《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》要点

 

【摘要】  糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。自《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》发布以来，随着基层基本公共卫生服务和医疗能力的不断提升、工作内容的不断拓展，基层糖尿病防治管理工作需要细化的技术指南。本指南旨在推动基层DKD防治工作规范化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。主要内容包括管理基本要求、DKD概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊。

 

指南制定说明

管理基本要求

一、组建管理团队

二、配置基本设备

三、检验质量管理

四、服务要求

糖尿病肾脏病概述

慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD，其属于CKD的范畴。DKD主要包括UACR≥30 mg/g和/或估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min^-1·1.73m^-2，且持续超过3个月。DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和/或eGFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（ESRD）。

糖尿病肾脏病筛查、诊断与临床分期

一、筛查

推荐T2DM患者在确诊糖尿病时筛查DKD，且以后每年至少筛查1次。筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酐（计算eGFR）。

二、诊断

DKD通常是根据UACR增高和/或eGFR下降，同时排除其他原因所导致的CKD而做出的临床诊断。推荐采用随机尿测定UACR。UACR≥30mg/g定义为白蛋白尿，但仅单次UACR增高不能诊断为白蛋白尿，需在3～6个月内重复检测，3次中有2次UACR≥30mg/g、排除感染等因素后方可诊断白蛋白尿。通常将UACR 30～300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300mg/g称为大量白蛋白尿。诊断糖尿病白蛋白尿还需要排除其他的影响因素，如感染、发热、24 h内运动、心力衰竭、女性月经期等均可能使UACR升高，结果分析时应考虑这些因素。若检测24h尿白蛋白定量，其诊断价值与UACR相当。推荐检测血清肌酐水平，并采用CKD-EPI公式计算eGFR（附录4）。当糖尿病患者eGFR<60 ml·min^-1·1.73 m^-2可诊断为eGFR下降。当糖尿病患者UACR≥30mg/g和/或eGFR<60 ml·min^-1·1.73 m^-2持续超过3个月，并排除其他原因所致的CKD时，临床可以诊断为DKD。

在临床诊断DKD时需要注意：

（1）明确糖尿病与慢性肾脏病之间的因果关系：

（2）关注UACR正常但eGFR下降，即正常白蛋白尿糖尿病肾脏病（NADKD）的患者。

（3）糖尿病视网膜病变（DR）是诊断DKD的重要依据之一。

在诊断DKD时需排除其他病因所致的慢性肾脏病。

三、临床分期

确诊DKD后，应联合CKD分期（G1～G5）和白蛋白尿分期（A1～A3）判定DKD严重程度、进展和死亡风险及临床随访和转诊频率（表1）。

糖尿病肾脏病治疗

一、治疗目标

DKD的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降，改善肾脏不良结局（如ESRD、肾脏相关死亡等）。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制（表2）。

二、生活方式干预

（一）营养干预

1. 总体原则：  合理控制总热量，达到或维持理想体重。合理选择搭配食物，尽量做到营养均衡，食物多样，满足患者对各种营养素的需求。

2. 蛋白质摄入：  对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8g·kg^-1·d^-1，优质蛋白的比例应占50%以上；而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.0～1.2 g·kg^-1·d^-1。优质蛋白来源的食物包括：鸡蛋、牛奶、鱼肉、虾肉、鸡肉、鸭肉、瘦牛肉、瘦羊肉、瘦猪肉、大豆等。

3. 脂肪摄入：  脂肪摄入需满足人体对必需脂肪酸的需求，同时适当提高ω-3脂肪酸（如鱼油等）的比例，有助于改善血脂代谢异常。

4. 钠、钾摄入：  每日的钠摄入量应低于2g（相当于5g食盐）。高钠和低钠饮食均可能增加高血压、ESRD、心血管疾病（CVD）及死亡风险。严重的DKD患者会出现血钾失衡，高钾血症（血钾>5.5mmol/L）及低钾血症（血钾<3.5mmol/L）均会诱发心血管事件。对于合并高钾/低钾血症的DKD患者，应调控富含钾的食材的摄入（表4）。

（二）运动干预

1. 运动原则：  运动目标应综合考虑患者的年龄、心血管合并症、基础运动水平、防跌倒能力等因素。运动可以从低强度、小运动量开始，并定期监测肾功能、电解质及尿蛋白等。

2. 运动频率：  推荐每周进行150min的中等强度运动，推荐每周至少活动3d，连续不运动的天数不超过2d（如每周5次、每次30min）。

3. 运动类型：  包括有氧运动、抗阻运动以及柔韧性训练等。

4. 运动禁忌：  如有下列情况应禁止运动训练： 糖尿病酮症酸中毒；空腹血糖>16.7 mmol/L或血糖<3.9mmol/L；糖尿病合并增殖性视网膜病变，严重的肾脏病，严重的心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、短暂性脑缺血发作）；糖尿病合并急性感染等。

（三）体重管理建议

超重和肥胖患者短期减重的目标是3～6个月减轻体重的5%～10%；长期（如1年）减重的目标为BMI达到或接近24kg/m²，或体重至少下降7%，并使体重长期维持在健康水平。超重或肥胖DKD患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。

（四）戒烟戒酒

吸烟、饮酒是DKD进展的重要危险因素。DKD患者需做到戒烟戒酒，规律作息，配合诊治。

三、降糖治疗

（一）药物治疗原则

基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物，同时充分评估患者心肾功能、并发症、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量；尽量避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。

（二）具有肾脏获益证据的降糖药物

1.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：

2.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：

（三）其他降糖药物口服降糖药物：  

二甲双胍、DPP-4i、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs），均为临床有效的降糖药物。DKD患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物（附录6）。利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和吡格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。DKD患者服用二甲双胍期间需监测eGFR变化，eGFR 45～59ml·min^-1·1.73m^-2时应减量，eGFR<45ml·min^-1·1.73m^-2时禁忌使用。CKD G3a期及以下患者在使用造影剂及全身麻醉前需暂停二甲双胍，完成后48h复查肾功能无恶化再启用。

胰岛素： 胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。

四、降压治疗

对于DKD合并高血压患者，初始降压治疗首选ACEI/ARB类降压药，并逐步加量至可耐受的最大安全剂量。如4周内血肌酐升高超过30%，需停药或减少剂量并寻找急性肾损伤的原因（如肾动脉狭窄）；不建议联合应用ACEI和ARB。使用ACEI/ARB的DKD患者如血压控制未达标，可在ACEI/ARB的基础上，联用钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂/袢利尿剂（eGFR<30ml·min^-1·1.73 m^-2时使用袢利尿剂）。

五、调脂及抗血小板治疗

DKD患者的血脂控制目标与调脂治疗同一般T2DM患者。DKD合并CVD患者在使用抗血小板药物时应充分评估出血风险，并关注药物禁忌证。

六、其他DKD获益药物

1. 非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮：  T2DM伴白蛋白尿、eGFR≥25ml·min^-1·1.73 m^-2、血清钾浓度≤5.0mmol/L的患者中，推荐加用对肾脏和心血管有益的非奈利酮。

2. 中成药治疗：  黄葵胶囊可用于治疗DKD，单药使用时与ARB有相似的降尿蛋白疗效，与ARB联用时能够在ARB的基础上进一步降低尿蛋白的水平。

七、基层腹膜透析管理

腹膜透析技术下沉至基层医疗卫生机构可以优化医疗资源配置，方便患者就近就医，减少时间及经济成本。

患者随访

对接受国家基本公共卫生服务项目糖尿病健康管理服务的患者，按照国家有关规范和要求随访，每年随访不少于4次。随访包括以下内容。

1. 了解患者症状、生活方式、辅助检查结果、血糖控制情况、肾脏损伤情况及其用药情况。

2. 检测血压、空腹/餐后血糖，推荐检测HbA1c。

3. 对患者提出运动和合理营养建议。

4. 随访信息可参照填入“糖尿病肾脏病患者随访管理服务记录表”（附录10）。

转诊

一、建议上转至二级及以上医院的情况

（一）筛查困难

无法提供DKD筛查的基层医疗机构，建议向上转诊，完善检查。

（二）指征明确

已诊断的DKD患者中，UACR>300mg/g或CKD临床分期G4、G5期者。

（三）诊断不明

糖尿病患者伴肾脏损害，DKD临床诊断难以明确时，如出现明显的镜下血尿（尿红细胞≥20个/高倍镜或尿红细胞≥80个/μl或尿潜血≥2+）等（具体参照本指南“糖尿病肾脏病筛查、诊断与临床分期”章节）。

（四）治疗复杂

对综合治疗方案的制定、评估、处理有困难者，如血糖、血压治疗长期不达标者，或糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。

（五）其他情况

进行腹膜透析的DKD患者至少每3个月需至上级医院进行规律随访1次。

二、建议转回基层医疗卫生机构的情况

经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》编写〕

（本指南刊登于《中华内科杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，情况全文）

2023.11.4