《恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023年版）》要点

 

【摘要】  恶性胸腔积液（MPE）是指胸膜原发恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液，MPE患者的预后差。中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织相关领域专家，归纳遴选MPE治疗的临床问题，进行证据检索和评价，并结合我国临床实践，经过多次会议讨论和修订，形成推荐意见。本共识适用对象为年龄≥18周岁，除恶性胸膜间皮瘤以外的各种恶性肿瘤导致的MPE。共识分为四章：MPE的发病机制、MPE的预后评估、胸腔局部治疗、针对MPE的全身抗肿瘤治疗。

本共识主要推荐意见如下：

1. MPE的预后评估对治疗方案的制定有参考价值，建议结合患者的体力状态评分、肿瘤类型和实验室指标来综合评估患者预后。

2. 对有症状的MPE，推荐尽早进行胸腔局部治疗，治疗性胸腔穿刺术可作为初始的治疗措施；穿刺排液后评估肺是否可复张，并据此制定后续的治疗措施。

3. 无论肺是否可复张，推荐将胸腔置管引流作为MPE的一线治疗方法，置管后尽量每日引流。对肺可复张的MPE，在有条件的单位，推荐行滑石粉胸膜固定术，经胸腔镜滑石粉微粒喷洒或经胸腔置管滑石粉匀浆灌注均可；不具备条件的单位，可选择聚维酮碘、博来霉素、多西环素等胸膜硬化剂。

4. 胸腔置管引流后建议酌情注入铂类药物行胸腔内化疗，或注入抗血管生成药物（重组人血管内皮抑制素或贝伐珠单抗）单药或联合胸腔化疗。胸腔介入治疗（电刀、氩气刀、冷冻、激光、射频消融等）能使部分MPE患者获益，但缺乏高质量的证据，建议有条件的单位，根据患者的具体情况酌情开展，或开展严格的临床研究。对于有症状的分隔性MPE，建议胸腔内注射纤维蛋白溶解剂（如链激酶、尿激酶）来促进积液排出。

5. 对不同恶性肿瘤继发的MPE，若患者体力状态评分良好，推荐针对原发肿瘤进行全身抗肿瘤治疗。

 

恶性胸腔积液（MPE）是指胸膜原发恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液，胸腔积液样本或胸膜活检组织证实存在恶性肿瘤细胞可确诊。常见病因包括肺癌、乳腺癌、血液系统肿瘤、胃肠道肿瘤、妇科恶性肿瘤以及恶性胸膜间皮瘤等，其中肺癌和乳腺癌相关的MPE占总数的50%以上。国内流行病学调查显示，MPE占全部胸腔积液病因的23.7%。MPE患者预后差，中位生存时间通常在3～12个月。既往国内外MPE管理指南推荐，针对MPE的处理以缓解症状的姑息性治疗为主。近年来，随着新技术、新方案的研发和应用，推动MPE治疗理念的不断变更。

一、MPE的发病机制

MPE的发病机制包括肿瘤细胞与胸膜腔微环境中的宿主淋巴及血管系统、免疫系统和其他宿主细胞之间的相互作用，共同驱动导致淋巴管阻塞、血管新生、血管渗透性增强、胸膜炎症等病理生理过程，形成胸腔积液。

二、MPE的预后评估

1. 患者体力状态和症状：

2. 肿瘤类型及病理特征：

3. 预后模型：

【推荐意见1】  MPE的预后评估对治疗方案的制定有参考价值，建议结合患者的体力状态评分、肿瘤类型和实验室指标来综合评估患者预后（2B）。

三、胸腔局部治疗

MPE的诊断可参考《胸腔积液诊断的中国专家共识》。对于有呼吸困难症状的MPE患者，无论全身抗肿瘤治疗策略如何，都应考虑在抗肿瘤治疗的早期阶段针对MPE进行胸腔局部治疗；对于无症状的MPE，无需胸腔局部治疗。

（一）治疗性胸腔穿刺

1. 适用人群： 对有呼吸困难症状的疑诊或确诊MPE患者，治疗性胸腔穿刺是胸腔局部初步处理措施。

2. 禁忌证：  无绝对禁忌证；相对禁忌证包括少量积液（壁层胸膜与脏层胸膜之间的距离<2 cm）、凝血功能障碍、正在接受抗凝治疗等。

3. 注意事项：

【推荐意见2】  对有症状的MPE，推荐尽早进行胸腔局部治疗，治疗性胸腔穿刺术可作为初始的治疗措施；穿刺排液后评估肺是否可复张，并据此制定后续的治疗措施（1B）。

（二）胸腔置管引流

胸腔置管引流（IPC）指置入胸腔引流管，通过间歇性引流积液来维持肺扩张。

1. 适用人群与禁忌证。  IPC适用人群包括：（1）有症状的MPE患者，无论肺是否可复张；（2）无法耐受胸膜固定术；（3）胸膜固定术治疗失败。 相对禁忌证包括：（1）未纠正的凝血功能障碍；（2）穿刺部位存在皮肤感染或恶性皮肤疾病。

2. 导管的选择：

3. 引流频率：

4. 并发症及其处理：

【推荐意见3】  无论肺是否可复张，推荐将胸腔置管引流作为MPE的一线治疗方法，置管后尽量每日引流（1B）。

（三）胸膜固定术

胸膜固定术是指通过硬化剂使壁层胸膜和脏层胸膜产生广泛的黏连，使胸膜腔闭合，以控制MPE。

1. 适用人群与禁忌证： 实施胸膜固定术应满足：胸腔穿刺排液后影像学评估肺可完全复张，或肺大部分可复张（肺萎陷范围<25%）。禁忌证包括：肺不可复张、胸腔内负压明显增高、有再次胸部手术可能、重度慢性阻塞性肺疾病、预期寿命极短。

2. 胸膜硬化剂：  首选滑石粉，滑石粉胸膜固定术尚未在临床常规开展。其他可选择的硬化剂包括聚维酮碘、博来霉素、多西环素、四环素、自体血等。

【推荐意见4】  对肺可复张的MPE，在有条件的单位，推荐行滑石粉胸膜固定术，经胸腔镜滑石粉微粒喷洒或经胸腔置管滑石粉匀浆灌注均可；不具备条件的单位，可选择聚维酮碘、博来霉素、多西环素等胸膜硬化剂（1B）。

【推荐意见5】  若胸膜固定术失败，建议留置胸腔引流管（2C）。

（四）胸腔内抗肿瘤药物治疗

胸腔内抗肿瘤药物治疗不仅能减少胸腔积液渗出，还可以协同全身抗肿瘤作用。目前胸腔内抗肿瘤药物治疗主要包括：化疗、抗血管生成治疗、生物制剂、免疫治疗、中药等。

1. 化疗：

【推荐意见6】  胸腔置管引流后建议酌情注入铂类药物行胸腔内化疗（2B）。

2. 抗血管生成治疗：  胸腔内抗血管生成药物包括重组人血管内皮抑制素和贝伐珠单抗。

【推荐意见7】  胸腔置管引流后建议酌情注入抗血管生成药物（重组人血管内皮抑制素或贝伐珠单抗）单药或联合顺铂胸腔注入（2C）。

3. 生物制剂和免疫治疗：

【推荐意见8】  胸腔置管引流后建议酌情采用重组人IL2单药或联合顺铂胸腔注入；胸腔注入其他生物制剂、免疫检查点抑制剂或免疫细胞用于MPE可能有效，但缺乏高质量的证据支持，建议谨慎采用，或开展严格的临床研究（2B）。

4. 中药：

【推荐意见9】  胸腔置管引流后采用薏苡仁油、鸦胆子油等中药联合化疗药物胸腔注入对控制MPE有一定疗效，可酌情应用，但缺乏高质量的证据，建议开展严格的临床研究以搜集可靠证据（2B）。

（五）内科胸腔镜下介入治疗

光动力治疗（PDT）是治疗恶性肿瘤的一种方法，在食管、支气管、膀胱等腔内肿瘤的治疗中均取得了一定疗效。电刀、氩气刀、冷冻、激光、射频消融（RFA）等胸腔内介入治疗可直接杀死肿瘤细胞，减轻肿瘤负荷，促进胸膜粘连，在MPE治疗中具有一定前景。

【推荐意见10】  胸腔介入治疗（电刀、氩气刀、冷冻、激光、射频消融等）能使部分MPE患者获益，但缺乏高质量的证据，建议有条件的单位，根据患者的具体情况酌情开展，或开展严格的临床研究（2C）。

（六）外科治疗

外科治疗主要包括开胸胸膜切除术、外科胸腔镜下胸膜部分切除术（VAT-PP）、电视辅助胸腔镜手术（VATS）胸膜固定术和VATS机械性胸膜固定术等。胸膜切除术创伤大，术后并发症多，临床极少用于MPE的治疗。

【推荐意见11】  外科手术治疗MPE的价值尚不确切，建议慎重考虑在临床实践中的应用，或开展严格的临床研究（2C）。

（七）胸腔热灌注化疗（HITHOC）

HITHOC应用便捷，总体耐受性良好。相较于常温胸腔灌注化疗，HITHOC显著提升MPE控制率、缩短引流管安置时间、延长患者PFS和OS；但相较于滑石粉胸膜固定术，HITHOC并未延长患者OS。HITHOC可作为肺切除术、胸膜切除术/去皮术或减瘤手术的辅助治疗，改善患者预后。

1. 适用人群与禁忌证：  适用于胸膜有弥漫性癌性结节的MPE患者； 禁忌证包括：（1）心肺功能重度受损；（2）急性感染；（3）伴有发热，体温>38；（4）有出凝血功能障碍；（5）精神病患者等。

2. 灌注参数：

3. 置管形式： 优先考虑胸腔镜辅助下置管，创伤较小且恢复快；B超引导下置管创伤小、费用低，但穿刺置管风险较大；开胸创伤大，多在肺切除术或胸膜全切/去皮术时使用。

4. 灌注液： 常为生理盐水，慎用蒸馏水。

5. 化疗药物：

6. 灌注流程：

7. 并发症：

【推荐意见12】  对于胸腔置管引流或胸膜固定术后，MPE仍未控制的患者，建议在有条件的单位，酌情考虑行胸腔热灌注化疗（2B）。

（八）分隔性MPE的治疗

由于恶性肿瘤的生物学特性，胸腔积液中纤维蛋白的沉积以及化疗药物对脏、壁层胸膜的作用，使之产生化学性炎症，形成分隔性MPE，或称包裹性MPE。

【推荐意见13】  对于有症状的分隔性MPE，建议胸腔内注入纤维蛋白溶解剂（如链激酶、尿激酶）来促进积液排出（2C）。

【推荐意见14】  对于有症状的分隔性MPE，建议在充分评估风险后，酌情考虑通过胸腔镜清除胸腔内黏连带，注入纤溶剂来促进排液（2C）。

四、针对MPE的全身抗肿瘤治疗

所有体力状态评分良好的晚期恶性肿瘤伴MPE患者，均应针对原发肿瘤，根据指南采用相应的全身抗肿瘤治疗。

（一）化疗

（二）靶向治疗

（三）抗血管生成治疗

（四）免疫检查点抑制剂治疗

【推荐意见15】  对不同恶性肿瘤继发的MPE，若患者体力状态评分良好，推荐针对原发肿瘤进行全身抗肿瘤治疗（1C）。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023年版）》编写〕

（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.6