《2023阻塞性诊睡眠呼吸相关性高血压临床诊断和治疗专家共识》要点

 

《共识》更新要点：

1. 阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)相关性高血压潜在患病人群庞大,更易与多种心脑血管疾病、内分泌异常及代谢紊乱共病,导致不良心脑血管事件发生率明显增加。OSA相关性高血压人群是一个不可忽视的特殊高危人群。

2. 需多学科评估后制定个体化综合干预措施,包括生活方式干预、降压治疗、OSA本身的治疗,以及相关合并症及并发症的治疗。

3. 推荐按照医生的处方佩戴无创呼吸机辅助通气治疗OSA。

4. 应同时关注血压和OSA相关治疗的随访,并积极提高治疗依从性。

1  背景

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是睡眠过程中上气道反复完全和/或不完全阻塞引起呼吸暂停和/或低通气的睡眠呼吸紊乱疾病,主要特征为间歇性夜间低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱。大量研究显示,OSA可引起和/或加重血压升高,与高血压的发生发展密切相关。OSA与高血压也拥有多个共同的危险因素及病理生理基础,治疗OSA有助于控制血压。OSA可先于血压升高,血压升高也可先于OSA,临床上并未予以明确区分,人们将与OSA关联的高血压统称为“OSA相关性高血压”。该病可合并多种代谢异常、内分泌激素紊乱等,导致心脑血管事件发生风险明显增加,因此越来越受到关注。

2  流行病学和主要危险因素

2.1  流行病学

据估计,目前中国成年人中OSA患者有1.76亿。轻、中、重度OSA患者中高血压患病率分别高达59%、62%和67%。与单纯高血压人群相比,OSA相关性高血压患者中,代谢异常、内分泌激素紊乱、血压节律改变更多见,心脑血管疾病风险明显增加,肾脏损伤更为严重。2.2主要危险因素高血压和OSA共同的危险因素包括多种遗传因素(有家族史者OSA患病危险性增加2～4倍,遗传倾向性可表现在颌面结构、肥胖、呼吸中枢敏感性等方面)和环境因素,其中常见的有：增龄(成人OSA患病率随年龄增加呈增高趋势；女性OSA患病率在绝经期后显著增加)；肥胖(体重指数≥28kg/m2)；腰围超标(男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm)、颈围超标(颈围>40cm)；血醛固酮水平升高[12,17,24]；长期饮酒(已经被多项研究证实)。

3  OSA引起高血压及相关疾病的可能机制

OSA引起高血压及相关疾病的机制复杂且尚未充分明确,主要是上呼吸道解剖异常和与睡眠相关的气道功能改变相互作用的结果。

4  OSA相关性高血压的临床特点

4.1  血压特点

OSA相关性高血压患者均需明确诊断OSA。其血压有以下特点：夜间血压增高和血压变异性增加,晨起高血压。血压昼夜节律异常。24h动态血压可呈勺型、非勺型、反勺型和超勺型。约30%OSA患者可表现为隐匿性高血压,可行24h动态血压监测明确。多为难治性高血压,单纯药物降压效果差,联合持续气道正压通气治疗(CPAP)治疗可提高降压效果。

4.2  OSA的共病率及特点

4.2.1  心血管系统

4.2.2  呼吸系统

4.2.3  内分泌系统

4.2.4  代谢系统

4.2.5  消化系统

4.2.6  脑血管病、神经及精神系统

4.2.7  泌尿生殖系统

4.2.8  其他

5  OSA相关性高血压高危人群的识别

(1) 具有OSA症状和体征的高血压患者,包括：症状,睡眠时打鼾、呼吸暂停,晨起头痛、日间困倦乏力,夜尿增多、失眠、认知功能下降或记忆力减退,注意力不集中,焦虑抑郁,甚至性格改变、行为异常。体征,肥胖、上气道解剖异常,如下颌后缩,鼻道畸形、度以上扁桃体肥大等。（）难治性高血压,或血压节律呈非勺型或反勺型改变的高血压患者。

(2) 高血压合并以下临床情况：夜间反复发作难以控制的心绞痛；复发性心房颤动；夜间难以纠正的缓慢性和/或快速性心律失常；顽固性充血性心力衰竭；糖尿病及胰岛素抵抗；不明原因的肺动脉高压；不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病(如夜间惊恐发作、哮喘)；合并脑卒中；合并焦虑抑郁。

(3) 某些继发性高血压可能也合并OSA相关高血压,如原发性醛固酮增多症、甲状腺功能减退、皮质醇增多症。

6  筛查、评估和诊断方法

6.1  筛查工具目前对于OSA筛查应用较广泛的有STOP-BANG问卷、柏林问卷、NoSAS(neckcircumference,obesity,snoring,age andsex)评分、No-Apnea评分、Epworth嗜睡量表及问卷、柏林问卷、NoSAS评分、No-Apnea评分、Epworth嗜睡量表及GOAL(gender,obesity,age,andloudsnoring)问卷等。

6.2  体格检查

6.2.1  基本信息身高、体重、体重指数、颈围、腹围、血压(家庭血压、睡前和晨起血压)、心率。6.2.2  其他鼻腔(如有无鼻中隔偏曲)、口腔及咽喉部检查(如Mallampati评分)和颌面部检查(如有无下颌后缩、小颌畸形等)。

6.3  辅助检查

6.3.1  生化检测

6.3.2  心电图

6.3.3  动态血压

6.3.4  超声、影像学检查

6.3.5  白天过度嗜睡(EDS)程度评价

6.4  诊断方法及标准

OSA相关性高血压应同时符合OAS的诊断和高血压的诊断,其中高血压诊断是：在未使用降压药的情况下,非同日3次诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；患者既往有高血压病史,目前正在使用降压药,血压虽然低于140/90mmHg,仍应诊断为高血压。具体诊断标准见表2

7  OSA相关性高血压与其他睡眠疾病合并高血压的鉴别诊断

7.1  高血压合并鼾症鼾症

是指呼吸时气流冲击使腭垂咽部组织震动发出的声音。行多导联睡眠监测可用于该病鉴别,即呼吸紊乱指数<5次/h考虑鼾症。

7.2  高血压合并肥胖低通气综合征(OHS)约90%的OHS患者同时存在OSA。OHS的定义为肥胖(体重指数≥30kg/m²)和清醒时的二氧化碳潴留[动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)≥45mmHg],并且排除其他疾病的引起高碳酸血症。行多导联睡眠监测和清醒状态下血气分析有助鉴别。

7.3  高血压合并发作性睡病

发作性睡病是一种原因不明确的慢性睡眠障碍,临床上以不可抗拒的短期睡眠发作为特点,常伴有猝倒发作、睡眠瘫痪、睡眠幻觉等其他症状,多次睡眠潜伏期试验可确认诊断。

7.4高血压合并睡眠/心理障碍

患者在具备充分的睡眠机会和环境的前提下,发生以失眠为主的睡眠质量不满意状况。患者常因焦虑抑郁情绪而不能入睡,导致交感神经活跃引发夜间血压负荷增高,多导联睡眠监测有助鉴别。8 OSA相关性高血压临床诊疗流程

9  治疗

9.1  改变生活方式

9.1.1  减重建议超重/肥胖者通过生活方式干预(主要包含营养、运动、认知和行为方式干预等)将体重指数控制在24kg/m²以下。目前,仅奥利司他获批为非处方药。可用于肥胖治疗的处方药则需要在医生指导下使用。胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)(利拉鲁肽、司美格鲁肽等)、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)被建议用于肥胖或超重的糖尿病患者,并被认为兼具减肥、降糖和心血管获益的功效。当体重指数≥35kg/m²时可考虑外科手术减重,但在手术或节食减肥的患者中,有70%～90%的OSA无缓解。CPAP联合减重治疗可降低OSA患者的收缩压,防止CPAP治疗引起的体重增加并降低其心血管风险。

9.1.2  戒烟戒酒吸烟增加罹患睡眠呼吸障碍的风险,且与吸烟量呈正相关。酒精摄入可能加重肥胖OSA患者的病情。

9.1.3  限制钠盐建议钠盐摄入每天应少于5g,食用含钾和蛋白质丰富的食物,减少膳食中的脂肪。9.1.4  改善睡眠习惯给予睡眠卫生教育及认知行为治疗(如刺激控制疗法、睡眠疗法及放松疗法)

9.1.5  定期有氧运动运动可以独立于减肥改善OSA,定期的有氧运动可将OSA严重程度降低24%～34%。

9.2   OSA相关治疗

当患者首次寻求OSA评估时,解决OSA症状的动机最大。OSA相关治疗包括：气道正压通气(PAP),如CPAP、自动滴定式气道正压通气(APAP)、双水平气道正压通气(BPAP)；口腔矫治器；上气道手术；上气道肌肉力量训练；舌下神经刺激等。

9.3  降压药治疗

目前关于各类抗高血压药物对OSA患者降压疗效和有效性的报道比较有限,多来自于小规模人群研究。(1)首先推荐使用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素受体阻滞药(ARB)类降压药。有研究显示,部分降压药能有效降低夜间血压,可作为治疗参考。(2)利尿剂/盐皮质激素受体拮抗剂改善OSA严重程度的效果较明显,如螺内酯、依普利酮和碳酸酐酶抑制(乙酰唑胺)。(3)钙通道阻滞剂对OSA相关性高血压患者降压疗效的研究甚少。(4)选择性β受体阻滞剂可谨慎用于心率≥75次/min且不伴有二度以上房室传导阻滞合并OSA的高血压患者。(5)中枢性降压药(如可乐定)可加重睡眠呼吸暂停,故不宜选用。此外,去肾神经术(RDN)可能成为OSA患者降压的一种新方法。

9.4  其他药物治疗目前并无可以有效治疗OSA的药物,但在使用无创通气治疗的同时,联合改善睡眠的药物有助于提高应用无创呼吸机的顺应性。

9.4.1  睡眠诱导剂建议首选非苯二氮类药物,如右佐匹克隆(3mg/晚)、唑吡坦(10mg/晚),但是可引起次日警觉性下降。苯二氮类药起效快、疗效可靠,常用于急性期短程使用拮抗焦虑和改善失眠,但要求在佩戴CPAP治疗情况下使用。

9.4.2  改善深睡眠/睡眠结构药物在使用CPAP治疗情况下给予： 5-羟色胺受体拮抗剂/再摄取抑制剂(SARIs)。

9.4.3  改善EDS选择性组胺H3受体拮抗剂(替洛利生,pitolisant)用于成人患者治疗与OSA相关的EDS,可用于CPAP的辅助治疗；莫达非尼(modafinil)可改善CPAP治疗后残余EDS。

9.4.4  减轻OSA严重程度少量研究发现,去甲肾上腺素类药物和抗毒蕈碱丁溴化物联用可以通过增加咽肌反应、改善呼吸控制和气道塌陷来降低OSA严重程度。

9.5  合并症及并发症治疗

9.5.1  合并甲状腺功能减退CPAP治疗和甲状腺素替代治疗可改善甲状腺功能,同时也减轻OSA的临床症状。

9.5.2  合并焦虑抑郁障碍首先进行积极的心理疏导,如病情需要,在佩戴CPAP和/或下颌前移矫治器治疗的基础上使用抗焦虑抑郁的药物,但不推荐苯二氮类药物。

9.5.3  合并原发性醛固酮过多症(PA)针对PA的外科手术和药物治疗均可降低血压水平,也减少的OSA发生。

9.5.4  合并CKD CPAP治疗在一定程度上具有降血压、改善肾功能、减缓CKD进展的作用。

9.5.5  合并糖尿病生活方式干预、减重联合CPAP治疗可改善患者的血压、血糖及胰岛素抵抗。9.5.6  合并脑卒中

9.5.7  合并心力衰竭卡维地洛和ACEI可以改善心输出量,改善OSA的症状。利尿剂(螺内酯、呋塞米)可有效降低OSA的严重程度。CPAP治疗有助于改善心力衰竭患者的OSA症状及其左室射血分数和生活质量,减少心力衰竭患者的再住院率及死亡率,但使用期间须严格调节治疗压力。

10  随访

10.1  高血压治疗后随访建议患者监测家庭血压、动态血压,根据血压水平及时调整降压方案。

10.2   OSA治疗后的随访

10.2.1  CPAP治疗随访CPAP治疗效果良好的表现为：睡眠期间鼾声、憋气消退,无间歇性缺氧,血氧饱和度正常；白天嗜睡改善或消失。OSA患者治疗效果与CPAP依从性关系密切。

健康宣教。

CPAP治疗前应在专业的睡眠中心进行压力滴定,并按照医生的处方选择呼吸机类型以及通气模式、适合的鼻面罩、CPAP或BPAP治疗压力水平、备用频率等参数。

患者定期进行门诊随访以便能够充分了解患者存在的问题并及时解决。

选用合适的鼻面罩并正确佩戴是依从性的关键性因素。

及时解决患者失眠的问题,尤其是在老年患者中更为重要。

远程医疗技术：远程监测可以提供每日准确数据的即时反馈,有助于临床医生确定CPAP治疗有效从而增加CPAP治疗的依从性。另外,可穿戴设备也被用于疾病的监测与随访,有一定的应用前景。

10.2.2  口腔矫正器的随访

10.2.3  外科手术的随访

〔本资料由朱明恕主任医师根据《2023阻塞性诊睡眠呼吸相关性高血压临床诊断和治疗专家共识》编写〕（本共识源自医脉通网站）

2023.11.4