《成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识》（2023）要点

 

【摘要】  呼吸危重症患者受自身疾病、制动、临床操作以及监护室环境等多种因素的影响，需要实施镇痛、镇静以降低患者不良应激并减少氧耗，且不同疾病对镇痛、镇静及早期活动等有不同的要求。为规范呼吸危重症患者镇痛、镇静、谵妄预防、早期活动及睡眠管理，中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸病学分会危重症医学专家组共同发起并组织呼吸与危重症专家，基于循证医学证据及临床实践，撰写本共识，以指导临床实践。

 

呼吸危重症患者因自身疾病、制动、有创操作、监护室特有环境等各种因素的影响，出现疼痛和焦虑、睡眠剥夺、躁动和谵妄以及各脏器负担增加，阻碍诊疗活动的进行，加重病情，影响预后。因此，镇痛、镇静、防治谵妄、早期活动、改善睡眠已成为呼吸危重症患者的常规治疗。近年来，国内外相关专业协会发布了针对危重症患者镇静镇痛的推荐意见，但呼吸危重症患者的疾病本身和治疗有其特殊性，尚无统一的共识和指南。

一、方法学

二、疼痛与镇痛

疼痛在呼吸危重症监护室中普遍存在，静息时疼痛发生率可达61%，而临床操作时疼痛发生率高达94%。原发病、合并症、焦虑、抑郁等可引起患者静息时疼痛，临床相关操作，如吸痰、气管插管、导管置入、引流管拔除、伤口护理和翻身等，也可导致患者疼痛。准确评估疼痛并实施合适的镇痛治疗可缓解呼吸危重症患者疼痛，防止意外拔管，减轻应激反应，改善人机对抗，降低氧耗等。

【问题1】  如何选择危重症患者疼痛评估方法和镇痛目标？

【推荐意见1】  建议对能自主表达的患者应用数字评分表（NRS）评分，对不能表达但躯体行为可观察的患者应用重症监护疼痛观察量表（CPOT）或行为疼痛量表（BPS）评分（弱推荐，中级证据质量）。

具体说明：

【问题2】  呼吸危重症患者如何选择镇痛药物？

【推荐意见2】  建议首选阿片类镇痛药物，联合应用非阿片类镇痛药物可减少阿片类药物的用量和不良反应（弱推荐，低级证据质量）。

具体说明：

三、躁动与镇静

重症患者由于酒精和烟草戒断、原发病、疼痛、发热、机械通气和药物治疗等因素，发生躁动比较常见，不同的重症监护室报道的躁动发生率为12%～70%。躁动可导致意外拔管，延长机械通气时间及住院时间，甚至危及生命。镇静能减轻呼吸危重症患者的焦虑和恐惧感，降低氧耗，改善组织缺氧，降低气道阻力，改善肺顺应性，减轻人机对抗，减少肺损伤，缩短机械通气时间和ICU住院时间。

【问题3】  如何评估危重症患者镇静深度？

【推荐意见3】  推荐使用Richmond躁动-镇静评分（RASS）和镇静-躁动评分（SAS）评估危重症患者镇静深度（强推荐，高级证据质量）；对于联合使用神经肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，推荐使用客观脑功能监测（弱推荐，中级证据质量）。

具体说明：

【问题4】  对于浅镇静和深镇静，呼吸危重症患者如何选择？

【推荐意见4】  对于呼吸危重症患者，建议以治疗目标为导向的镇静策略，根据疾病的类型、阶段以及器官功能状态个体化选择镇静深度，并动态评估，随时调整镇静深度（弱推荐，中级证据质量）。

具体说明：

【问题5】  呼吸危重症患者如何选择镇静剂？

【推荐意见5】  目前镇静治疗的基本药物有苯二氮类、丙泊酚和右美托咪定。右美托咪定兼有轻度镇静和镇痛效果，呼吸抑制作用较弱，可缩短机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）。

具体说明：

【问题6】  呼吸危重症患者实施镇痛镇静管理后，是否可用保护性约束？

【推荐意见6】  呼吸危重症患者实施镇痛镇静管理后，不建议常规给予保护性约束（最佳实践声明）。

具体说明：

【问题7】  对于气管插管的呼吸危重症患者是否实施每日镇静中断（DSI）？

【推荐意见7】  对于深度镇静的气管插管呼吸危重症患者建议实施DSI，以达到和维持浅镇静（弱推荐，中级证据质量）。

具体说明：

四、谵妄

谵妄是多种因素引起的一过性意识混乱状态伴认知功能障碍。急性意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征。多种因素可引起呼吸危重症患者谵妄的发生，高龄、痴呆、低血压、既往昏迷史、急诊手术或创伤、机械通气、高急性生理与慢性健康评分、过度镇静等。谵妄不仅延长患者机械通气时间、ICU住院时间以及住院总时间，增加住院费用和病死率，且对长期认知功能造成损伤。

【问题8】  如何评估危重症患者谵妄的发生？

【推荐意见8】  推荐使用ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）作为ICU患者的谵妄评估工具，优选前者（强推荐，中级证据质量）。

具体说明：

【问题9】  呼吸危重症患者如何预防和（或）治疗谵妄？

【推荐意见9】  不推荐优先使用药物预防谵妄，建议使用非药物的集束化管理方式（包括早期活动、早期物理治疗和康复、耳罩等）以预防谵妄的发生（强推荐，中级证据级别），推荐有创机械通气的谵妄患者使用右美托咪定预防谵妄（强推荐，中级证据级别）。

具体说明：

五、早期活动

多种因素可限制呼吸危重症患者活动，如原发病、医学监测、机械通气时镇静、睡眠节律改变等。重症患者中，25%～50%可出现ICU获得性肌无力；部分患者可发展为重症监护后综合征，表现为认知、情绪和体能改变。早期活动可减少ICU获得性肌无力和谵妄发生，缩短机械通气时间、ICU时间和住院时间。在早期活动中也可能出现不良事件，其发生与康复治疗的方式密切相关，早期活动治疗应注意把握开始和停止的指征，减少不良事件发生。

【问题10】  呼吸危重症患者是否应进行早期活动？

【推荐意见10】  呼吸危重症患者可从早期活动中获益，建议对呼吸危重症患者进行早期活动治疗（弱推荐，低级证据质量）。

具体说明：

【问题11】  呼吸危重症患者早期活动治疗的开始和停止指征？

【推荐意见11】  对于血流动力学及呼吸功能稳定的呼吸危重症患者，建议早期活动，但早期活动的强度与方式要根据个体实际情况选择（弱推荐，低级证据质量）。

具体说明：

【推荐意见12】  早期活动过程中，出现呼吸循环系统不稳定或新发需要卧床休息的疾病（如心脑血管意外）时，宜暂停早期活动治疗（最佳实践声明）。

具体说明：

六、睡眠

危重症患者的睡眠特点表现为昼夜节律紊乱，部分或完全性睡眠剥夺，以及睡眠结构紊乱：睡眠呈碎片化，睡眠潜伏期延长，觉醒次数增加，睡眠效率降低，非快眼动期1期和非快眼动期2期睡眠显著增加，非快眼动期3期睡眠和快眼动期睡眠时长显著降低或基本消失。影响呼吸危重症患者睡眠的主要因素可分为非环境和环境因素两类。非环境因素包括基础疾病所引起的疼痛、身体不适、气道分泌物阻塞、机械通气、药物（吸入用药、血管活性药、抗生素、镇痛镇静剂）、心理社会因素（压力、焦虑等）；环境因素包括噪音、光线和护理干预等。

【问题12】如何评估呼吸危重症患者睡眠质量？

【推荐意见13】  建议使用多导睡眠图监测（PSG）和活动记录仪等客观评价工具以及Richards-Campbell睡眠问卷（RCSQ）等主观评价工具评估呼吸危重症患者睡眠质量（弱推荐，低级证据质量）。

具体说明：

【问题13】  哪些措施可以改善呼吸危重症患者的睡眠质量？

【推荐意见14】  建议综合应用药物和非药物方法的集束化管理策略改善呼吸危重症患者的睡眠问题（弱推荐，低级证据级别）。

具体说明：

七、呼吸系统常见疾病与操作的镇静镇痛策略

【问题14】  ARDS患者如何选择镇痛镇静策略？

【推荐意见15】  ARDS患者建议根据严重程度及呼吸驱动强弱采取分级镇静，早期重度ARDS在调节呼吸机设置并给予镇痛镇静等综合治疗后仍不改善高呼吸驱动状态，可在深镇静基础上短程应用神经肌肉阻滞剂（48 h以内）；其他ARDS患者建议在镇痛基础上遵循最小化镇静原则，鼓励早期活动（弱推荐，中级证据质量）。

具体说明：

【问题15】  无创机械通气的慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性发作患者如何选择镇静策略？

【推荐意见16】  接受无创机械通气的慢阻肺急性发作患者一般情况下不推荐实施镇静（强推荐）。若调节呼吸机参数后仍耐受不佳，建议在ICU密切监测下以浅镇静为宜（弱推荐，低级证据质量）。

具体说明：

【问题16】  有创机械通气的慢阻肺急性发作患者如何选择镇静策略？

【推荐意见17】  慢阻肺急性发作有创机械通气患者建议实施浅镇静，鼓励实施早期康复治疗（弱推荐，低级证据质量）。

具体说明：

【问题17】  有创机械通气的重症哮喘患者如何选择镇静策略？

【推荐意见18】  有创机械通气的重症哮喘患者建议早期给予镇痛、镇静（弱推荐，低级证据质量），必要时可加用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，低级证据质量）。

具体说明：

【问题18】  ECMO患者如何实施镇痛镇静？

【推荐意见19】  建议接受ECMO支持的患者遵循其原发病的镇痛镇静目标及基本原则；需考虑ECMO环路对镇痛镇静药物药代动力学的影响，根据镇痛镇静目标调整药物剂量（弱推荐，低级证据质量）。

具体说明：

【问题19】  呼吸危重症患者行床旁支气管镜检查时如何实施镇痛镇静？

【推荐意见20】  建议呼吸危重症患者接受床旁支气管镜操作时联合应用短效静脉镇痛镇静药物，预先利多卡因雾化可减少静脉用药剂量（强推荐，中级证据质量）。

具体说明：

〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2023年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.12.6