《非心原性晕厥康复中国专家共识》（2023）要点

 

摘要  近年来尽管在晕厥的诊断与治疗方面取得了长足进展，但在晕厥的治疗方面尚存在一些问题，如血管迷走性晕厥和直立性低血压缺少有效的治疗方法。相关治疗药物效果不理想，且副作用较大，亟需探索新的治疗方法。晕厥的康复治疗可能是解决上述问题的方法，包括患者的健康教育、生活方式改善、肢体反压力动作、倾斜训练及循序渐进的有氧运动等。中国老年保健医学研究会晕厥分会、中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会组织国内相关专家、参考国外相关文献及研究进展，制定此共识，希望有助于改善国内对非心原性晕厥康复治疗的认识和普及。

 

晕厥指由于脑灌注不足引起的短暂意识丧失，其特征为发生迅速、持续时间短且能自行完全恢复。晕厥发作时，患者因肌张力降低，大都不能维持正常体位而跌倒。晕厥分为心原性晕厥和非心原性晕厥，后者包括神经介导的反射性晕厥和直立性低血压，神经介导的反射性晕厥主要类型是血管迷走性晕厥。体位性心动过速尽管较少引起晕厥，但在发生机制和处理方面与血管迷走性晕厥有许多相似之处，可一并考虑。

晕厥是临床常见病症，严重影响个人、家庭和社会。及时、正确的诊断以及安全、有效的治疗对于晕厥患者来说至关重要。近年来尽管在晕厥的诊断与治疗上取得了长足进展，但在晕厥治疗方面尚存在一些问题，如血管迷走性晕厥和直立性低血压缺少有效的治疗方法。相关治疗药物效果不理想，且副作用较大，因此在国际各晕厥指南中基本均为b类推荐。晕厥的类推荐治疗方法主要为患者教育、生活方式改善。非心原性晕厥虽然不是死亡率升高的直接原因，但可能对患者的日常生活有极大的危害，包括跌倒导致受伤和引发患者恐惧。晕厥康复治疗可能是解决上述问题的方法。心原性晕厥的康复属于心脏康复的范畴，目前已十分成熟，广泛开展。非心原性晕厥的康复处于探索阶段，当前的治疗主要是健康教育和生活方式改善，在康复方面较为欠缺。

1  非心原性晕厥康复治疗现状、作用机制和国际观点

1.1  非心原性晕厥康复治疗现状

1.1.1  倾斜训练和有氧运动

对于非心原性晕厥的康复治疗，目前已有少数小规模研究报道。

1.1.2  瑜伽

瑜伽对自主神经功能和神经激素有调节作用。

1.2  晕厥康复训练的作用机制

神经介导的反射性晕厥是指在受到外界刺激时，控制循环的心血管反射间断出现异常，导致血管扩张和（或）心动过缓，从而引起动脉血压下降和脑灌注减低的一类临床状况。

神经原性直立性低血压是指因神经系统病变导致的直立性低血压，病因包括原发性和继发性自主神经功能衰竭。

目前认为，体位性心动过速综合征是多种发病机制共同作用的结果，包括自主神经病变导致下肢小血管失神经支配、低血容量、肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能受损、中枢性肾上腺素能亢进、肥大细胞活化和G蛋白耦联受体相关自身免疫功能异常等。

运动锻炼一直被认为可以提高迷走神经调节能力，降低交感神经张力，还能增加压力反射的敏感性和心率变异性，从而降低晕厥发作频率。

2  晕厥康复人员组成和设施

2.1  场地及配置

推荐依托相关临床科室，如心内科、神经内科、儿科、老年科、全科、康复科，建立可以进行综合治疗、随访、评估的康复室，空间设计具备急救单元、评估区、训练区、健康教育区等。康复室一般要求100～200m²。

2.2  团队人员及职责分工

推荐建立由上述相关科室医师、护士、康复治疗师或运动治疗师、心理治疗师、营养师、药师等组成的多学科晕厥康复团队，可以兼职或实行多学科合作模式。具体要求：  

（1）上述专科医师不少于2人，主要负责转诊患者、风险评估、制定个体化康复处方以及康复期间急性心血管事件的救治、对病情变化患者的实时评估和康复指导等；

（2）护士不少于2人，主要负责接待患者、建立病历档案、健康教育、康复随访和医疗急救措施的执行等；

（3）康复治疗师或运动治疗师或技师不少于2人，主要负责评估运动能力、指导患者具体运动训练及配合医师制定运动治疗方案。

2.3  相关设备

晕厥康复室应该具备心电血压监测平台；急救设备应该包括除颤器、抢救车、吸氧设备、吸引器；评估设备建议包括心肺运动仪、步态分析仪和平衡评估训练系统；训练设备应该包括卧位踏车、划船机、抗阻力仪、平衡训练仪、下肢力量训练仪、坐位踏车、跑步机、椭圆机（固定手臂、活动手臂）、倾斜试验床以及其他辅助器具，如弹力带、气球、瑜伽垫。

3  晕厥康复训练的评估和实施方案

3.1  运动能力和运动负荷强度评估

推荐在康复治疗前后对患者进行心肺功能、平衡能力和运动强度的评估。

3.2  心理评估与干预

研究发现，许多晕厥患者存在心理障碍，晕厥患者的健康相关生活质量受损，且受损程度与晕厥发作频率成正比。推荐对晕厥患者进行心理评估，对合并心理障碍的患者进行心理干预；推荐创伤后应激障碍疗法，包括认知行为疗法、暴露疗法以及眼动脱敏再处理疗法。

3.3  晕厥康复分期与康复训练阶段

3.3.1  晕厥康复分期

推荐晕厥康复分为两期：  

期（住院康复）：  适用于病情较重的患者，内容包括一般临床评估、危险因素评估，采用1～4级康复训练。  

期（体育场馆或居家）：  适用于病情较轻的患者或功能状况好转的患者，在中心/门诊监测下进行康复，内容包括一般临床评估、危险因素评估、有氧运动能力评估、患者教育、纠正不良生活方式，采用4～5级康复训练，定期随访。

3.3.2  康复训练阶段

建议康复训练分为5级：  1级：卧位轻柔运动；2级：卧位有氧运动；3级：坐位稳态运动；4级：直立位稳态运动；5级：常规训练。

3.3.2.1  卧位轻柔运动（1级）

3.3.2.2  卧位有氧运动（2级）

3.3.2.3  坐位稳态运动（3级）

3.3.2.4  直立位稳态运动（4级）

3.3.2.5  常规训练（5级）

3.4  倾斜训练（参见《直立倾斜试验规范应用中国专家共识2022》）

4  血管迷走性晕厥的康复要点

4.1  康复训练前专科评估

血管迷走性晕厥康复训练前的专科评估方法同3.1。

4.2  康复治疗康复治疗

（1）推荐血管迷走性晕厥患者进行倾斜训练，这也是目前欧美晕厥指南中的b类推荐。

（2）推荐血管迷走性晕厥患者在监测下进行中等量有氧运动，其有助于减少晕厥和晕厥先兆的发生。建议从卧位或半卧位运动康复开始，利用划船机、卧位踏车、游泳和跑步机等进行。

（3）推荐患者进行局部动作类训练，如肢体反压力动作，包括下肢交叉、双手相扣拉紧、下蹲等（图1），用于发生晕厥先兆时应急。

（4）推荐患者进行瑜伽体式、调息训练及打太极拳。

4.3  康复治疗期间的非药物治疗和药物管理

（1）推荐避免诱发因素：  如闷热环境（桑拿、热水浴）和长时间站立等。

（2）饮食：  推荐摄入足量的水和盐（水2～3L/d、盐10～12g/d）。

（3）药物管理：  不推荐药物治疗作为血管迷走性晕厥的首选治疗。目前用于血管迷走性晕厥的药物包括α受体激动剂、β受体阻滞剂及氟氢可的松。通常这些药物治疗效果欠佳、副作用较大，在欧美晕厥指南中大多为b类推荐。

（4）推荐对存在心理障碍的患者进行心理干预：方法同3.2。

5  神经原性直立性低血压的康复要点

5.1  康复训练前专科评估

（1）推荐在神经原性直立性低血压患者进行康复训练前组织由神经内科、心血管内科及康复科参与的多学科团队对患者的整体情况进行评估，如果涉及较严重的消化道及泌尿系统功能障碍，还需要消化内科及泌尿外科参与。

（2）推荐经过多学科团队会诊后，结合原发病的治疗情况及患者的整体评估情况，根据患者对康复的需求及安全性和耐受性，制定个体化的康复训练方案。

5.2  康复治疗

（1）推荐应急的局部动作类康复训练：  通常使用一些增加下肢肌肉收缩力的动作，称为肢体反压力动作，以主动促进下肢血液的回流（图1）。

（2）推荐体育运动类康复训练：  方法同3.3。

（3）推荐应用被动加压类辅具：  通常建议使用腹带或齐腰弹力袜进行体循环加压。在使用辅具时压力和规格的选择十分重要。

（4）不推荐可导致身体机能失调的康复训练：  尽量避免患者保持不动的训练，这对于老年患者尤为重要，因为长时间缺乏运动会导致肌肉流失，进一步加重运动能力的退化，这些运动并不能直接升高血压。

5.3  康复治疗期间的非药物治疗和药物管理

（1）推荐避免加重因素：  如闷热环境（桑拿、热水浴等），浓茶、浓咖啡和饮酒，高碳水化合物饮食，进食过饱。

（2）饮食：  推荐摄入足量的水和盐（水2～3L/d、盐10g/d）；推荐低升糖指数饮食并少食多餐，合并仰卧位高血压的患者睡前可进食高碳水化合物饮食。

（3）睡眠：  对于合并仰卧位高血压的患者，建议日间避免仰卧位，夜间可利用可调节角度的床将床头升高（15°，最大不超过30°）。

（4）药物管理：  推荐停用不必要的药物（特别是利尿剂和血管扩张剂），合并仰卧位高血压的患者睡前避免使用钙拮抗剂，减小有直立性低血压副作用的抗帕金森病药物的剂量（如多巴胺受体激动剂）。

5.4  康复训练的监测和注意事项

医生的建议和运动处方对患者具有正向激励作用，而专业规范的训练指导将使患者的功能获益最大化。推荐通过心率来监测训练的强度，通常设定为最大心率的75%[（220-年龄）±5次 /min]。

需要注意的是，对于自主神经系统病变的患者或服用β受体阻滞剂的患者，心率反应不一定能准确反 映训练强度。

6  体位性心动过速综合征的康复要点

6.1  康复训练前专科评估

（1）推荐在体位性心动过速综合征患者进行康复训练前进行多学科会诊，可包括儿科医师、心血管专业医师，必要时包括神经内科医师、物理治疗师和心理治疗师。

（2）推荐对患者的容量状态、心血管及自主神经功能、心理状态等进行综合评估，在进行康复训练前对患者及监护人进行焦虑抑郁测评。

（3）推荐根据患者的综合评估结果制定个体化的康复治疗方案。

6.2  康复治疗

体位性心动过速综合征的康复治疗同3.3。

6.3  康复治疗期间的非药物治疗和药物管理

（1）心理干预：  建议在康复治疗前充分进行患者及家长教育，使其对该病有科学的认识，并告知体位性心动过速综合征一般不会导致死亡，但持续时间较长，应正确面对。

（2）推荐避免加重因素：  如闷热环境（桑拿、热水浴等），浓茶、浓咖啡和饮酒，高碳水化合物饮食，进食过饱。

（3）饮食：  同5.3。

（4）药物管理：  推荐停用可加重体位性心动过速综合征的药物（如选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂）。

7  总结

康复治疗是非心原性晕厥的主要治疗方法，也是治疗心原性晕厥病因必不可少的方法。非心原性晕厥的首选治疗方法不是药物或介入治疗，而是健康教育，指导患者进行肢体反压力动作、体育锻炼以及升高血压，升高血压是有效治疗的基础。同时，要关注患者的心理健康状况。规律的康复治疗有助于提高患者的生活质量，减少或防止晕厥复发。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《非心原性晕厥康复中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国循环杂志》2023年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.27