《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》要点

【摘要】  钠-葡萄糖转运体2抑制剂（SGLT2i）是一类新型口服降糖药，临床试验显示，该类药物不但对2型糖尿病患者有独立于降糖作用的心肾保护作用，而且对非糖尿病慢性肾脏病（CKD）患者也可改善心肾结局，且总体安全性表现良好。目前SGLT2i已成为CKD患者心肾保护的重要治疗药物。为了更好地将相关的循证证据应用于临床实践，帮助广大医师在CKD管理中合理、规范地使用SGLT2i药物，该共识专家组基于现有的循证证据，综合肾脏病、内分泌和心血管领域专家的临床实践经验，组织多学科专家通过意见征询、投票及讨论会等方法反复商榷共同制订了该共识。共识内容涵盖SGLT2i建议使用人群、使用前不良反应风险评估、联合用药建议以及使用过程中的不良反应监测和处理等。

慢性肾脏病（CKD）是一类严重威胁人类健康的疾病。2018—2019年我国成人CKD患病率为8.2%。CKD是进展性疾病，一旦进展至终末期肾脏病（ESKD），患者需要接受透析或肾移植等肾脏替代治疗，给家庭和社会带来沉重负担。此外，CKD患者具有易合并心血管疾病和因心血管疾病过早死亡的高度风险，且死亡风险随估算肾小球滤过率（eGFR）下降而增加。因此延缓CKD进展和减少心血管事件是CKD管理中的核心内容。近年来有关CKD患者的心肾保护研究有了重要进展，其中钠-葡萄糖转运体2（SGLT2）抑制剂（SGLT2i）的问世为CKD治疗提供了新的重要手段。SGLT2i最初作为降糖药物上市，其降糖作用机制独特：主要通过抑制近端小管SGLT2功能，减少葡萄糖重吸收。近年来一系列临床研究证据显示，SGLT2i具有独立于降糖作用的心肾保护作用，为此，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）在2022年CKD合并糖尿病管理的临床实践指南中将SGLT2i由降糖类药物调整为2型糖尿病（T2DM）合并CKD患者的一线治疗用药。现在我国临床可使用的SGLT2i类药物包括卡格列净（canagliflozin）、达格列净（dapagliflozin）、恩格列净（empagliflozin）、艾托格列净（ertugliflozin）、恒格列净（henagliflozin）。

一、共识推荐和临床实践要点

（一）SGLT2i的建议使用人群

推荐意见 

1. 建议对eGFR≥20ml·min^-1·(1.73m²）^-1的成人CKD患者（伴或不伴T2DM）使用SGLT2i。

2. 优先建议下列成人CKD患者使用SGLT2i：（1）有中度危险及以上CKD进展风险的患者（参照2012 KDIGOCKD进展风险分层）；（2）有发生心血管事件的高危因素；（3）伴心力衰竭（不论射血分数水平）。

3. 建议选用有循证证据支持心肾获益的SGLT2i药物。

推荐意见

4. 下列CKD患者因目前无循证证据支持，暂不适用前述推荐，建议评估使用SGLT2i的潜在风险和获益：（1）1型糖尿病患者；（2）肾移植患者；（3）正在使用大剂量激素或免疫抑制剂的患者；（4）大量白蛋白尿患者（UACR≥5 000mg/g）；（5）多囊肾患者。

1型糖尿病（T1DM）患者：

肾移植患者：

正在使用大剂量激素或免疫抑制剂患者：

大量白蛋白尿（UACR>5 000mg/g）患者：

多囊肾：

（二）使用SGLT2i前评估不良反应风险

推荐意见

5. 建议使用SGLT2i前对患者的血容量及血压情况进行评估。对有低容量风险或已存在容量不足的患者，先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑使用SGLT2i。

推荐意见

6. 建议T2DM伴CKD患者使用SGLT2i前评估低血糖及酮症酸中毒风险： （1）已使用其他降糖药物治疗的T2DM伴CKD患者，特别是联合使用胰岛素、磺脲类、格列奈类药物者，使用SGLT2i前建议评估低血糖风险；（2）T2D患者使用SGLT2i前建议评估酮症酸中毒的风险，对糖尿病伴酮症酸中毒高风险的患者应谨慎使用SGLT2i。

推荐意见

7. 建议使用SGLT2i前评估有无泌尿、生殖道感染的高危因素。

（三）SGLT2i的联合用药建议

推荐意见

8. 建议在血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗的基础上联合使用SGLT2i。

9. 建议对ACEI/ARB不能耐受的患者使用SGLT2i。

10. 对伴T2DM的CKD患者，SGLT2i可与ACEI/ARB、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）联用。

  （四）SGLT2i使用过程中的不良反应监测和处理

推荐意见

11. 建议开始SGLT2i治疗的2～4周内检测肾功能，并监测血压和血容量：（1）SGLT2i开始治疗2～4周内，如eGFR下降小于基线值的30%，不需要停用SGLT2i药物，但需监测eGFR水平变化；（2）SGLT2i开始治疗2～4周内，如eGFR下降等于或超过基线值的30%时，建议停药，并寻找可能原因。

推荐意见

12. 建议伴T2DM的CKD患者在SGLT2i治疗过程中关注酮症酸中毒的发生：（1）发生酮症酸中毒时建议停用SGLT2i治疗；（2）如患者出现乏力、过度口渴、不明原因呕吐、腹痛、脱水、神志改变等症状时建议暂停使用SGLT2i，并及时监测血酮或尿酮；（3）加强患者宣教，使其了解酮症酸中毒的临床症状及可能的诱因。

推荐意见

13. 对反复发生低血糖事件的T2DM患者，需调整降糖方案，减少联合使用胰岛素、磺脲类或格列奈类药物的剂量。

推荐意见

14. 在治疗过程中出现严重泌尿道感染、生殖道真菌感染时，建议停用SGLT2i：（1）反复发生泌尿、生殖道感染的患者，建议不使用或谨慎使用SGLT2i；（2）建议加强患者宣教，适量多饮水，注意会阴局部清洁。

推荐意见

15. 当患者因各种原因发生AKI时，建议停用SGLT2i。

推荐意见

16. 对已使用SGLT2i的患者，即使eGFR下降到20ml·min^-1·(1.73m²）^-1以下也不必停药，可继续使用直至透析或肾移植。

二、总结与展望

现有循证证据显示，SGLT2i不但对T2DM患者有独立于降糖作用的心肾保护效应，而且对非糖尿病CKD患者也可改善心肾结局，总体安全性良好。目前SGLT2i类药物已成为CKD患者心肾保护的重要治疗用药。我们希望通过本版专家共识，充分总结相关的循证医学证据，为帮助我国临床医师合理、规范使用SGLT2i提供用药指导，能够在临床实践中根据患者个体情况，权衡获益和风险，给患者带来最优的CKD管理方案。

SGLT2i在CKD患者的临床应用还有很多亟需探讨的问题： （1）这类药物的心肾保护作用机制；（2）适用的CKD患者是否可进一步扩展至一些特殊人群，例如T1DM、肾移植、多囊肾、肥胖相关性肾病或其他代谢相关性疾病、正在使用大剂量激素或免疫抑制剂的患者等；（3）SGLT2i联合nsMRA的心肾保护作用尚待更多循证及真实世界数据的支持；（4）虽然SGLT2i对矿物质骨代谢的长期影响仍不明确，但由于CKD患者易并发矿物质骨代谢异常，SGLT2i对钙磷、甲状旁腺素及骨折发生的长期影响值得关注。随着SGLT2i在CKD患者使用的循证证据和临床实践的逐渐积累，这类药物有望成为CKD管理的基础用药之一。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》编写〕

（本共识刊登于《中华肾脏病杂志》2023年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.30