《老年共病管理中国专家共识（2023）》要点

［摘要］  共病是老年人常见的问题。一方面，共病会持续影响老年人的健康，带来不良后果、增加医疗花费；另一方面，共病之间或共病诊疗之间的相互影响，也会使临床决策及干预更加复杂。以单一脏器疾病诊疗为基础的医疗模式难以有效应对老年共病问题。目前，国际上针对老年共病的治疗指南，主要内容为针对特定人群的决策流程，是在广泛开展老年医学实践的基础上制定的；而我国老年医学在基层尚未普及，国外的共病干预流程较为复杂，且医务人员难以接受，需要有相对简明、覆盖内容更广的共病管理指导。该共识综合了国外关于老年共病管理的证据、指南及国内老年医学专家的经验，提出对老年共病患者进行分层管理，旨在推进以人为本的、高效的老年共病管理。

随着老年人口增加、社会老龄化程度加深，如何在资源有限的情况下有效应对老年人健康问题，成为老年人医疗保健服务改革中的重要内容。老年人健康问题的突出特点之一就是“共病”，又称“多病共存”，是指老年人个体同时存在２种及以上慢性健康问题，发生率很高。在临床实践中，老年共病常会增加诊疗的复杂性，增加失能风险等不良结局。长期以来，我国对于老年共病患者的健康服务多集中在脏器疾病诊治方面，常常忽视了老年患者的功能维护和实际需求，迫切需要老年医学工作者能够更好地应对共病问题。

１  共识形成过程

２  老年共病概念及影响

推荐１：  老年共病是指２种或２种以上的慢性健康问题同时发生在同一个老年人个体的情况，可以是脏器疾病、精神心理问题、老年综合征，也可以是其他影响老年人健康的问题，这些问题影响个体的健康状况，并持续１年及以上。

推荐２： 老年共病患者需要通过老年综合评估（CGA）来判断共病对于老年人健康状态的影响，并了解共病是否额外增加了健康相关不良结局（包括功能丧失、生活质量下降）风险，是否对老年人医疗决策等造成了影响。

推荐３：  老年共病患者的健康状态可处于稳定期，但仍需要定期做综合评估。当出现疾病进展、共病中主要问题的变化、新发健康问题时，都可能对老年共病患者造成影响，需要动态关注，及时识别、评估共病对于老年人健康状况的影响。

推荐４： 住院老年共病患者更容易发生并发症，或共病中需要优先处理事项的顺序发生变化，常会因为共病问题使诊疗复杂化，带来额外的医疗花费。

３ 老年共病管理目标

推荐５： 老年共病管理不仅需要针对疾病的诊疗，更需要关注共病老年人的健康需求，以促进老年人功能发挥、改善生活质量为目标。

推荐６： 老年人个体差异大，需要根据老年人不同的健康状态、面临的主要问题、预期生存期，以及结合患者本人意愿来制定共病管理目标。

推荐７： 老年共病管理目标需随着老年共病患者的健康状况、面临主要问题、患者意愿等因素的变化，进行动态调整。

４ 老年共病管理原则

推荐８： 老年共病患者往往服用多种药物，需要关注多重用药带来的不良影响，及时纠正不合理用药，定期进行用药调整。对于预期生存期有限的老年共病患者，多需进行药物精简。

推荐９： 老年共病管理不仅针对多种慢性疾病，还要管理老年人常见的老年综合征及慢性问题，老年综合评估及老年医学多学科团队有助于更好地处理相关问题。

推荐10： 针对单一疾病的治疗指南不能完全覆盖老年共病的情况，当单病治疗指南所依据的循证医学证据不足以判断老年人能否从中获益时，需要综合考虑治疗的利弊，此时老年共病患者本人的意愿对于疾病的诊疗决策具有重要意义。

推荐11：  在老年共病管理中，患者参与及自我管理很重要，在决策和制定干预方案的过程中，需要同患者进行共同决策。

推荐12： 老年共病患者的管理，评估→决策方案制定→实施→再评估，是一个连续动态的过程，以适应老年人健康状况及共病管理目标的变化。

５ 老年共病管理策略

推荐13： 对于老年共病患者，可通过健康状态分层来确立不同的管理目标。针对活力老年人、内在能力明显下降或衰弱的老年人、失能且不可逆转的老年人，需要采取不同的管理目标及干预策略。

推荐14： 对于活力老年人，共病管理目标在于规范治疗慢性疾病，预防疾病发展及并发症发生，识别并干预多重用药等问题，通过健康的生活方式持续维护功能发挥。

推荐15： 对于内在能力明显下降、衰弱的老年人，共病管理目标宜为稳定慢性疾病，采取整合照护措施，结合适宜的运动锻炼、营养支持等方法，维护其内在能力，促进功能发挥，延缓向失能进展。

推荐16： 对于失能且不可逆转的老年人，共病管理目标宜为尽可能稳定疾病，控制症状，给予照护支持，维持其残存功能，尊重患者意愿，保持有尊严的生活等；对于预期生存期有限的老年患者，建议评估安宁疗护需求。

推荐17： 老年共病管理，涉及疾病防治、功能维护、老年综合征管理、社会支持、照护地点以及患者意愿等多方面内容，管理效果需要从健康结局、功能发挥、卫生经济学、患者满意度等提高医疗质量和效率的角度进行综合评价。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《老年共病管理中国专家共识（2023）》编写〕

（本共识刊登于《中国临床保健杂志》2023年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.22