《输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识（2023版）》要点

【摘要】  输血相关急性肺损伤（TRALI)是导致输血相关死亡的主要原因之一,是值得临床关注的输血反应。《输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识》编写组组织我国包括输血医学科、血液科、重症医学科及心血管内科等领域的专家学者制订了《输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识（2023版）》，该共识就TRALI相关的辅助检查、TRALI的诊断与鉴别诊断、TRALI的预防策略及TRALI的治疗策略提出了中国专家共识意见。

输血相关急性肺损伤（TRALI）是在输血（血液制品）开始到输血后6h内出现呼吸困难、低氧血症、影像学显示两肺与肺水肿一致的斑片状密度增高影的一种输血反应。TRALI是导致输血相关死亡的主要原因之一，是值得临床关注的输血反应。近年来，有关TRALI的诊治研究虽然取得了不少的进展，但仍存在不少问题值得商榷。

1. TRALI诊断相关的辅助检查

1.1  TRALI诊断相关辅助检查的推荐

对输血开始到输血后6h内出现的呼吸困难，我们建议按图1的策略完善辅助检查（如果具备检查条件的情况下）。

推荐1   TRALI诊断相关的基本辅助检查： 输血开始到输血后6h内出现呼吸困难的患者，一般考虑为TRALI、ARDS及TACO中的一种，均应对患者进行血气分析、胸部影像学（胸片或胸部CT检查）及NT-proBNP检查，对供血者进行HLA、HNA抗体检查，以便进行相关的鉴别诊断。

推荐2  与严重过敏性输血反应（ATR）相关的辅助检查：输血开始到输血后6h内出现呼吸困难疑为严重ATR时，应查IgA定量、IgA1、IgA2m1及IgA2m2抗体，目的是明确是否因IgA缺乏引起的严重ATR。

推荐3  与细菌污染性输血反应（STR）相关的辅助检查： 输血开始到输血后6h内出现呼吸困难疑为STR时，应采血袋、患者血标本作细菌学检查包括直接涂片进行革兰氏染色检查和细菌培养检查，目的是明确是否STR。

推荐4  与溶血性输血反应（HTR）相关的辅助检查： 输血开始到输血后6h内出现呼吸困难疑为HTR时，应查血常规+网织红细胞（Ret）、尿常规、肝功能及血浆游离血红蛋白检查，目的是明确是否HTR。

推荐5  与LAH相关的辅助检查： 输血开始到输血后6h内出现呼吸困难疑为LAH相关疾病时，可行超声心动图检查及肺动脉楔压（PAWP）测定，目的是明确是否LAH的相关疾病。

1.2  TRALI诊断相关辅助检查推荐的依据

1.2.1  血气分析、胸部影像学、NT-proBNP、供者HLA和HNA抗体的检查及其意义

1.2.2  IgA或IgA抗体的检测及其意义

1.2.3 血袋、患者血标本细菌涂片、细菌培养检查及其意义

1.2.4 血常规+Ret、尿常规、肝功能检查及血浆游离血红蛋白检测及其意义

1.2.5 超声心动图检查和PAWP检测及其意义

2  TRALI的诊断与鉴别诊断

2.1  推荐的TRALI诊断标准、分型及推荐的依据

2.1.1  推荐的TRALI诊断、分型标准

推荐6   TRALI的诊断标准：本共识推荐的TRALI诊断标准见表1。同时符合基本标准和排除标准者，可诊断为TRALI。我们简称TRALI的诊断标准为SDP-noSLATHA，其中，SDP是取三项基本标准中每项标准的主要单词包括“6小时（six hour）”、“呼吸困难（despnea）”及“肺水肿（pulmonary edema）”英文的首写字母的排列。No是“非”或“可以除外”的意思。SLATHA是取需要排除的几个病症包括“细菌污染性输血反应（STR）”、“LAH相关疾病”、“过敏性输血反应（ATR）”、“输血相关性循环超负荷（TACO）”、“溶血性输血反应（HTR）”及“急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”英文的首写字母的排列。

推荐7   TRALI的分型标准：  本共识推荐将TRALI分为两型即TRALI型和TRALI型。 TRALI型指只符合TRALI的SDP-noSLATHA诊断标准但不具备任何一项ARDS诱因的TRALI。TRALI型指符合TRALI的SDP-noSLATHA诊断标准又具备一项或一项以上ARDS诱因的TRALI。TRALI相关诊断中涉及的TRALI与ARDS诱发因素见表2。

2.1.2  推荐的TRALI诊断标准、分型的依据

2.2   TRALI鉴别诊断的推荐及其依据

2.2.1  TRALI的鉴别诊断

TRALI的鉴别诊断的主要流程如图2。TRALI主要需要与TACO及ARDS相鉴别，其鉴别要点见表3、4。此外，TRALI还需要与严重ATR、HTR、STR及LAH相关的疾病相鉴别。

推荐8  TRALI与TACO的鉴别要点： TRALI与TACO的相同点是两者都表现为突发性呼吸困难；两肺弥漫性浸润病灶。但是，TACO的如下表现是TRALI所没有的即正性液体平衡（患者存在心肺疾病或输入的液体过多过快等）；NT-proBNP＞1 200mg/mL；利尿治疗疗效好（详见表3、4）。

推荐9  TRALI与TRALI/TACO的鉴别要点： TRALI只有TRALI的相关表现，而TRALI/TACO同时具有TRALI和TACO的表现，两者无法进行准确的区分（详见表3）。

推荐10  TRALI与ARDS的鉴别要点： TRALI与ARDS的共同点是两者都表现为突发性呼吸困难；两肺水肿病灶，其鉴别是困难的（表3）。对于输血开始到输血后6h出现呼吸困难的患者到底应该诊断为TRALI还是ARDS?我们对此作了特别规定，详见表5。

推荐11  TRALI与ATR的鉴别要点： 严重的ATR可以出现过敏性哮喘，也可以在输血期间或者输血后6h内出现突发性呼吸困难。但是，严重ATR的患者往往存在其他过敏反应的表现，肺部有明显的哮鸣音，对止喘药物效果好，可借此与TRALI鉴别。

推荐12  TRALI与STR的鉴别要点： 严重的STR也可以出现呼吸困难，但患者主要表现为寒战、高热，还可以并发肾衰、休克及DIC，其血袋血标本涂片可找到细菌或培养出细菌，可借此与TRALI相鉴别。

推荐13   TRALI与HTR的鉴别要点：严重的HTR也可以出现突发性呼吸困难，但是，严重的HTR常常先表现为寒战、高热，会出现血红蛋白尿，甚至可以并发肾衰、休克及DIC等，可借此与TRALI鉴别。

推荐14   TRALI与表现为LAH相关疾病的鉴别要点：  LAH可引起肺淤血从而表现为呼吸困难，但表现为LAH的疾病在输血前就已经存在，患者有LAH基础疾病的其他表现，可以与TRALI进行鉴别。如果鉴别困难，可以考虑行超声心动图检查、PAWP测定协助鉴别。

2.2.2  TRALI鉴别诊断推荐的依据

3  推荐TRALI的预防措施及推荐的依据

3.1  推荐TRALI的预防措施

推荐15  减少血液成分的使用：推荐通过科学合理用血、减少血液成分使用的办法预防TRALI的发生。

推荐16  滤除血液成分中的白细胞：推荐通过滤除血液成分中的白细胞的办法预防TRALI的发生。

推荐17  避免使用HLA、HNA抗体阳性的血液成分：推荐通过排除高危捐献者或筛查排除HLA、HNA抗体阳性的血液成分预防TRALI。

3.2  推荐TRALI预防措施的依据

4  推荐TRALI的治疗措施及推荐的依据

4.1  推荐TRALI的治疗措施

推荐1 8  停止输血：  一旦疑诊TRALI应停止输血，还应该慎重使用血液制品，这是治疗TRALI的基础。

推荐19  普通氧疗：  TRALI患者，88%＞SaO₂＞80%时选择储存氧面罩高流量氧疗或无创通气。SaO₂＜80%时，选择面罩或鼻导管给氧。如果患者存在二氧化碳潴留的危险因素，普通氧疗的目标是维持SaO₂在88%～93%间。如果患者不存在以上因素，则普通氧疗的目标是维持SaO₂在94%～98%。普通氧疗后，病情稳定、SaO₂稳定维持在目标区间高限达4～8h，可逐渐降低吸入氧的浓度直至停止普通氧疗。

推荐20  糖皮质激素治疗： 患者确诊为TRALI时，可用地塞米松10～40mg/d，静脉推注，一般用2～3d。

推荐21  其他药物治疗： IL-10、抗血小板治疗及抗补体治疗等也可以用于治疗TRALI。

推荐22  机械通气治疗： 患者出现了急性低氧性呼吸衰竭是机械通气治疗最主要的适应证，包括以下两种基本类型：提高吸入氧浓度后的低氧血症，TRALI患者的低氧血症经过提高吸入氧浓度，患者PaO₂仍然＜60mmHg；伴或不伴有高碳酸血症，其典型特征是动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）升高＞50mmHg。

推荐23   ECMO治疗： 一般采用静脉-静脉ECOM（VV-ECMO），如果出现循环衰竭，可采用静脉-动脉ECOM（VA-ECMO）。其中，VV-ECMO常见适应证包括以下一项或多项：低氧性呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂＜80mmHg），经过最佳医疗管理，包括在没有禁忌证的情况下进行俯卧位通气等治疗后。尽管采用了最佳的常规机械通气（呼吸频率35bpm，平台压力[Pplat]≤30cm H₂O），但仍存在高碳酸血症性呼吸衰竭（pH＜7.25）。

4.2  推荐TRALI治疗措施的依据

〔本资料由朱明恕主任医师根据《输血相关急性肺损伤诊治中国专家共识（2023版）》编写〕（本共识刊登于《临床输血与检验》2023年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.27