《钙调磷酸酶抑制剂治疗风湿免疫性疾病临床应用专家共识》（2023）要点

【摘要】  钙调磷酸酶抑制剂（CNI）类药物属强效免疫抑制剂，我国风湿免疫性疾病领域主要应用的该类药物为口服环孢素A和他克莫司，其可通过抑制细胞内钙调磷酸酶活性，减少白细胞介素（IL）-2释放，从而选择性抑制T淋巴细胞活化增殖及肿瘤坏死因子-α、IL-6、IL-17等细胞因子转录。为规范口服CNI类药物在风湿免疫性疾病领域的应用，由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）发起，中国医师协会风湿免疫科医师分会、中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会、中国康复医学会风湿免疫康复专业委员会参与制订，采用2011年牛津循证医学中心分级系统和国际实践指南报告标准（RIGHT），对我国临床医生关注的9个临床问题，给出了较为详细的循证推荐意见，旨在为相关医疗卫生人员提供科学、具体的CNI类药物用药参考和指导，提高以患者为中心的医疗服务质量。

风湿免疫性疾病是一组主要累及骨、关节及其周围软组织和器官的系统性疾病，诊疗难度较大，我国总患病人数超过1亿，给整个医疗卫生体系带来巨大负担。长期以来，糖皮质激素（以下简称激素）与免疫抑制剂作为风湿免疫性疾病治疗的基础用药发挥了极大作用。钙调磷酸酶抑制剂（CNI）类药物属强效免疫抑制剂，目前主要应用的药物为口服环孢素A和他克莫司，其可通过抑制细胞内钙调磷酸酶活性，减少白细胞介素（IL）-2释放，从而选择性抑制T淋巴细胞活化增殖及肿瘤坏死因子-α、IL-6、IL-17等细胞因子转录。

共识形成

共   识

问题1： 口服CNI类药物（环孢素A和他克莫司）可为哪些风湿免疫性疾病患者带来较好的疗效

推荐意见1.1：  环孢素A和他克莫司可用于治疗系统性红斑狼疮（SLE）［尤其是狼疮性肾炎（LN）和SLE血液系统受累者］、常规药物疗效不佳或不适合应用的类风湿关节炎（RA）（证据级别1，推荐强度A）

推荐意见1.2：  环孢素A和他克莫司可用于治疗皮肌炎（DM）和多发性肌炎（PM）［尤其合并间质性肺疾病（ILD）］、过敏性紫癜性肾炎（HSPN）；环孢素A亦可用于幼年皮肌炎（JDM）、白塞病和银屑病关节炎（PsA）的治疗（证据级别2，推荐强度B）

推荐意见1.3：  环孢素A和他克莫司可用于治疗其他多种风湿免疫性疾病［主要包括原发性干燥综合征（pSS）、自身免疫性肝炎（AIH）、巨噬细胞活化综合征（MAS）、成人Still病、幼年特发性关节炎（JIA）、系统性硬化病（SSc）］（证据级别3，推荐强度B）

问题2： 风湿免疫性疾病患者口服CNI类药物（环孢素A和他克莫司）的主要不良反应

推荐意见2：  环孢素A和他克莫司治疗风湿免疫性疾病的主要不良反应包括胃肠道不良反应、电解质紊乱，肾毒性、感染、血栓性微血管病、神经系统并发症、血脂异常亦可发生。服用环孢素A后多毛、牙龈增生、高血压发生率较高。服用他克莫司后高血糖发生率升高（证据级别1，推荐强度A）

问题3： 风湿免疫性疾病患者备孕期、妊娠期、哺乳期能否口服CNI类药物（环孢素A和他克莫司）

推荐意见3：  环孢素A和他克莫司可用于风湿免疫性疾病患者备孕期、妊娠期和哺乳期（证据级别3，推荐强度B）

问题4： 口服CNI类药物（环孢素A和他克莫司）的绝对禁忌证和相对禁忌证有哪些

推荐意见4：  对环孢素A或他克莫司过敏者禁用；合并严重活动性感染者、重度肾功能不全者应慎用环孢素A或他克莫司（证据级别5，推荐强度D）

问题5： 风湿免疫性疾病患者口服CNI类药物（环孢素A和他克莫司）前应做哪些检查或评估，以减少药物使用风险

推荐意见5：  风湿免疫性疾病患者口服CNI类药物前应详细询问病史、体格检查及相应实验室检查（包括全血细胞计数、肝肾功能检查）（证据级别5，推荐强度D）

问题6： 风湿免疫性疾病患者口服CNI类药物（环孢素A和他克莫司）期间应监测哪些临床和实验室指标

推荐意见6.1：  风湿免疫性疾病患者口服CNI类药物期间，应定期行环孢素A和他克莫司不良反应相关临床和生化指标（血压、血糖、血脂、血常规、电解质和肝肾功能）的监测（证据级别5，推荐强度D）

推荐意见6.2：  有条件者建议监测环孢素A和他克莫司血药浓度，尤其是在使用较高药物剂量或联合使用可能影响CNI类药物浓度的其他药物时（证据级别2，推荐强度B）

问题7： 如何选择口服CNI类药物（环孢素A和他克莫司）的初始用量和用法

推荐意见7：  应综合考虑患者的疾病状态、个体差异、合并用药等因素进行合理用药，选择合适的初始剂量和服用方法（证据级别5，推荐强度D）

问题8： 当CNI类药物（环孢素A和他克莫司）需与其他药物联用时，应注意哪些用药事项

推荐意见8：  CNI类药物若需与其他药物联用，联用前应仔细评估获益和风险，联合用药期间应重点关注药物相互作用，包括药代动力学相互作用和药效动力学相互作用（证据级别5，推荐强度D）

问题9： 如何控制口服CNI类药物（环孢素A和他克莫司）的相关不良反应

推荐意见9：  当出现环孢素A或他克莫司相关不良反应时，建议对症治疗缓解不良反应，根据情况减少药物剂量，必要时停用或更换药物（证据级别2，推荐强度B）

本共识制订期间部分临床问题缺少证据，未来需在以下领域加强研究：

1. CNI类药物维持治疗SLE的更长期疗效（预防复发、对累积损伤进展的影响）和安全性（对肾功能的影响及其他不良反应发生情况）的数据积累。

2. CNI类药物治疗其他风湿免疫性疾病（尤其是SSc、JIA、ANCA相关血管炎、JDM等）需开展RCT进一步证实其疗效和安全性（对肾功能的影响及其他不良反应）。

3. CNI类药物用于风湿免疫性疾病患者备孕期、妊娠期和哺乳期的远期安全性（对子代智力发育和免疫系统功能的影响）研究。

4. 探索CNI类药物在风湿免疫领域不同适应证中的药物治疗浓度。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《钙调磷酸酶抑制剂治疗风湿免疫性疾病临床应用专家共识》

（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华内科杂志》2023年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.7.9