《连续性肾脏替代治疗置换液临床应用分类专家共识》（2023）要点

【摘要】  在各类体外血液净化治疗中，连续性肾脏替代治疗(CRRT)特别适用于病情不稳定的危重患者，可连续、缓慢地清除水分和溶质，纠正代谢失衡、避免血流动力学过度波动，从而更利于肾脏功能恢复。在这一过程中，置换液起了关键作用，根据患者病情和治疗目标选择适当的置换液并确定最优的置换液搭配是CRRT安全有效的重要保证。正因如此，国内外的临床指南、专家共识、操作规程等都对置换液的种类和质量等作了推荐，然而在临床实践中，目前国内广泛采用的置换液配制和供给方法与推荐要求之间仍有一定距离。为了保证置换液的临床应用更为合理，需要建立一个规范、实用的置换液分类标准，方便医务人员制定有效的液体管理和抗凝策略。中关村肾病血液净化创新联盟专家组根据以下3项原则：反映当前使用现状、方便临床快速决策、符合未来发展趋势，结合临床证据及实际经验，建议应以配制方式、碱基成分和混合方式作为置换液的分类依据，提出CRRT用置换液的分类方法，并对其临床应用提出了推荐意见，希望这一共识对置换液的临床应用、质量评估和统一管理有所帮助，并由此促进国内CRRT治疗质量的综合提升。

急性肾损伤(AKI)在住院患者中发病率较高，根据2013年的1项全国性横断面调查，全国住院患者中有290万人患有AKI。AKI严重威胁患者健康，我国AKI院内死亡率高达12.4%，亟需及时、安全、有效的治疗手段。根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)2012年发布的AKI临床指南，当患者出现威胁生命的容量、电解质、酸碱平衡紊乱时，应紧急开始肾脏替代治疗。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是连续、缓慢清除水分和溶质的体外血液净化治疗技术，在各类肾脏替代治疗中，特别适用于病情不稳定的危重患者，可精准控制容量、持续纠正代谢失衡、更好地维持血流动力学稳定，有利于肾脏功能恢复。

置换液在CRRT中起着关键的作用，能够帮助平衡容量和调节溶质。置换液成分与浓度应与人体血浆各离子浓度接近，并做到无菌、无热原，达到静脉输液标准。为保证CRRT的安全和有效，国内外临床指南均推荐置换液必须无菌并采用标准成分，同时能做到开具处方后可迅速开始使用以避免治疗的延误。

置换液在科室或医院集中手工配制这一方式可较方便的调节电解质和溶质浓度，但在配制过程中存在污染、错配以及配制不及时等风险，影响CRRT治疗的及时性、安全性和有效性。商品化成品置换液的出现，在相当程度上降低了这类风险。

国内的临床实践中，在置换液配制上与国内外指南推荐和专家共识之间仍然存在较大差距。

1  置换液临床应用分类标准专家共识

共同参与创制《连续性肾脏替代治疗置换液临床应用分类》(T/NBPIA 009—2022)团体标准的肾脏替代治疗专家们认为： 根据患者病情和治疗目标选择适当的置换液种类并确定最优的置换液搭配是CRRT成功的关键。因此，置换液的分类须遵从以下的原则：  反映当前置换液临床使用现状，并以此合理选择分类依据；能方便医务人员依据患者病情快速做出选择；分类依据符合置换液的未来发展趋势。

基于这样的原则，本共识对置换液的分类依据逐一进行了梳理。 首先，目前国内临床实践中，置换液配制方式较为多样，由于不同配制方式对CRRT的安全性、有效性有直接影响，应考虑作为分类依据之一。第二，从置换液所含成分的种类和浓度看，置换液的主要成分是碱基和基础液两部分，目前可供选择的碱基分别为碳酸氢盐、乳酸盐和枸橼酸盐，而基础液则含钠离子、氯离子、钙离子、镁离子、葡萄糖，有些还含有钾离子、磷酸根等。

1.1  分类依据： 配制方式建议

1：对置换液进行分类时，应将配制方式作为分类依据之一，将置换液分为手工、半成品和成品置换液。

在置换液的临床应用上，当选择配制方式时，我们建议：

建议1.1：  在临床应用上，应尽量避免使用手工配制置换液，以降低错配和污染风险。

建议1.2：  在临床应用上，当需要使用手工配制置换液时，应建立相应的置换液质量保障程序以及CRRT期间的安全监测规范。

1.2  分类依据：  碱基成分

建议2： 对置换液进行分类时，应将碱基和基础液分开考虑。以碱基作为分类依据之一，将置换液分为碳酸氢盐、乳酸盐和枸橼酸盐置换液。

当选择碱基成分时，应注意到 患者病情对碱基代谢能力的影响，避免碱基蓄积并考虑以下建议：

建议2.1： 在临床应用上，在选择缓冲液时，应优先考虑碳酸氢盐碱基。如需使用乳酸盐碱基，应做好监测血乳酸水平。

建议2.2：  在临床应用上，如使用枸橼酸盐置换液开展RCA，应考虑调整与之配合使用的置换液/透析液中所含其他碱基的浓度，以维持酸碱平衡，并根据情况采取补钙措施。

1.3  分类依据：  混合方式

建议3：  对置换液进行分类时，应将置换液碱基成分与基础液的混合方式作为分类依据之一，将置换液分为单腔室单袋包装预混、独立包装现混和双腔室单袋包装现混置换液。

当选择置换液的混合方式时，我们建议：

建议3.1：  在临床应用上，应优先考虑双腔室单袋包装现混置换液或预混置换液，以保证CRRT及时启动。

建议3.2：  在临床应用上，当需要将分别独立包装的基础液和碱基现混时，应建立相应的配制质量保障程序以及CRRT期间的安全监测规范。

1.4  置换液临床应用分类

建议4： 建议根据临床应用，对CRRT置换液以团体标准(T/NBPIA 009—2022)进行分类(见表2)。

全成分成品碳酸氢盐置换液：

全成分成品乳酸盐置换液：

全成分成品枸橼酸盐置换液：

半成品碳酸氢盐置换液：

基手工配制碳酸氢盐置换液：

手工配制乳酸盐置换液：

2  结语

本共识首次对置换液进行了系统的梳理和分类，希望这一共识能帮助医务人员快速了解不同类别置换液的特点、优点和缺点、在临床需要时能快速选择适合患者病情的置换液，把对置换液的选择作为制定治疗方案的重要决策之一，并根据不同类型置换液的特点实行相应的配制流程和监测方案。随着CRRT临床应用研究的深入，未来对相关标准也有必要进行不断更新和完善。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《连续性肾脏替代治疗置换液临床应用分类专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国血液净化》2023年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.8