《卵圆孔未闭相关非卒中性疾病防治中国专家共识》（2023）要点

摘要：  随着近年来对卵圆孔未闭（PFO）研究的不断深入，PFO相关卒中的循证医学证据充分，其处理策略已得到国内外的一致认可，相继制定了PFO相关共识或指南。目前，临床上除对PFO相关卒中患者进行介入封堵PFO外，PFO合并其它疾病患者接受PFO封堵的数量也快速增长，但PFO相关非卒中性疾病的循证医学证据尚不充分，国内外尚缺乏指导性文件。为了规范PFO介入治疗，结合国内外PFO临床应用和临床研究领域的最新进展，中国人体健康科技促进会结构性心脏病专委会和中国医师协会神经内科分会组织国内相关领域专家，经多次讨论形成了《PFO相关非卒中性疾病防治中国专家共识》。

1  前言

卵圆孔是胚胎时期心房间隔的原发隔和继发隔未完全融合所遗留的裂隙样通道，出生后逐渐闭合，3岁以上仍未闭合称之为卵圆孔未闭（PFO），成人PFO发生率约为20～34%。近年来，随着对PFO研究的不断深入，发现其特殊的解剖结构易于（条件性）介导血液从右向左分流（RLS），与一些疾病相关，形成PFO相关综合征，包括PFO相关性卒中（PFO-AS）和PFO相关非卒中性疾病（PFO-NAD），如偏头痛、减压病、斜卧呼吸-直立性低氧血症和系统栓塞等。

2  偏头痛

偏头痛是最常见的原发性头痛之一，其临床表现为反复发作、搏动性中重度头痛，头痛部位单侧或双侧均可发生，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声。约14%的偏头痛患者发作前可出现局灶性神经功能缺损即先兆症状，其中以视觉先兆最为常见，此外也包括感觉先兆，运动先兆等，先兆症状多于头痛前出现，也可与头痛伴随。大约10%偏头痛患者为有先兆偏头痛（MA）,80%偏头痛患者为无先兆偏头痛（MwoA），部分患者为两者的混合型。偏头痛的发病机制目前尚未完全明确，近年来研究发现RLS与偏头痛存在着密切的相关性。

2.1   PFO引起偏头痛的机制与假说

2.1.1  微栓子假说

2.1.2  致头痛因子分流

2.1.3  脑血流自动调节功能异常

2.1.4  遗传因素

2.1.5  血小板激活

2.2   PFO和偏头痛之间的争议

2.2.1   PFO和偏头痛是否有关

2.2.2封堵PFO是否有效

【推荐意见】  1.推荐偏头痛患者，首先使用偏头痛常规药物治疗（1 A）。2.推荐偏头痛患者，合并缺血性脑血管病/难治性偏头痛/易栓倾向，应进行PFO筛查（1 B）。3.推荐偏头痛患者，合并PFO-AS，应选择PFO封堵治疗（1 A）。4.对于未能从常规药物治疗中获益的难治性偏头痛患者，未发现其他偏头痛发病机制，如果有先兆症状/ASA/持续性RLS或中～大量RLS/易栓倾向，相关学科综合评估认为PFO封堵的不确定获益较高，风险较低，建议选择PFO封堵治疗（2 C）。

3  减压病

减压病（DCS）是指机体从高压环境骤然转至低压环境时，体内原已溶解的气体（主要是氮气）超过了过饱和界限，在血液和组织中形成气泡，从而导致全身多个器官和部位，如皮肤、关节、骨骼、心血管系统、神经系统等的损伤。伴有PFO的DCS具有早期出现症状、神经或皮肤损害为主、易再发的特点。

3.1   PFO引起DCS的机制

3.2   PFO与DCS的争议

3.2.1  是否可评估PFO和DCS的因果关系？

3.2.2  合并PFO的DCS是否需要封堵？

【推荐意见】  1.推荐对于已经发生DCS的患者，首先应通过改变生活方式、按照规定减压、减少潜水次数和潜水前吸入高浓度氧气等措施，降低减压事件的发生风险（1B）。2.不建议对潜水员进行PFO普遍性筛查（2B）。3.建议对于既往有偏头痛或隐源性卒中等病史，有ASD家族史，有DCS病史，且潜水频率非常高的潜水员，进行PFO筛查（2 C）。4.对于有过DCS病史，排除了其他危险因素，高度怀疑DCS与PFO相关，不愿意停止潜水并改变DCS危险因素的患者，建议可以考虑经导管封堵PFO（2 C）。5、建议经影像学证实PFO封堵后完全无残余分流的潜水员，才能恢复无限制潜水，否则只能进行一些低风险的潜水等行动（2 B）。

总之，DCS被认为是潜水员最常见的疾病之一。虽然近期的研究让PFO在其病理生理学中的作用得到了更好的解释。

4  斜卧呼吸-直立性低氧血症

斜卧呼吸-直立性低氧血症（POS）是指以体位性低氧血症伴有呼吸困难为特征的罕见综合征，其特点为立位时气短明显加重，动脉血氧饱和度及氧分压明显下降，而卧位时明显缓解。POS多见于老年人和女性，其患病率尚不清楚。

POS病因不清楚，主要由心内分流、肺动静脉分流及肺内通气/灌注不匹配三种原因引起。

4.1   PFO引起POS的机制

4.1.1  心房压力梯度的变化

4.1.2  血流“优先”理论

4.2  PFO合并POS是否需要封堵？

【推荐意见】  1.推荐POS患者进行PFO筛查（1 C）；2.关闭PFO之前，推荐常规进行标准化右心导管检查，明确PFO和POS的临床相关性（1C）。3.对于POS，既往无PFO-AS且已排除其他缺氧原因的患者，建议关闭PFO（2C）。

5  外周（非脑血管）栓塞

反常栓塞不仅引起卒中，而且也引起心肌梗死（MI）、急性肢体缺血、肾梗死、脾梗死或肠系膜梗死等非脑血管周围栓塞（NCPE）。  

【推荐意见】  对于既往无PFO-AS，且临床排除其他栓塞病因的NCPE患者，发现PFO伴有ASA/持续性RLS或中～大量RLS，推荐关闭PFO（1 C）。

6  静脉血栓栓塞症

【推荐意见】  1.对于有深静脉血栓形成病史且既往无PFOAS的患者，不建议在抗栓治疗的同时关闭PFO（2 C）。2.对于有血栓形成倾向且既往无PFOAS的患者，不建议在抗栓治疗的同时关闭PFO（2 C）。3.对于有深静脉血栓形成或肺血栓栓塞症病史，有反常栓塞发作的患者，推荐抗凝治疗的同时关闭PFO（1C）。

7  偶然发现PFO

【推荐意见】  推荐对于偶然发现PFO或儿童PFO人群，既往无PFO-AS，反对关闭PFO（1B）。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《卵圆孔未闭相关非卒中性疾病防治中国专家共识》（2023）

编写〕

（本共识刊登于《心脏杂志》2024年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.3