《消化性溃疡基层诊疗指南（2023年）》要点

 

【朱医师特别推介医学新知识】  21

 

一、概述

（一）定义

消化性溃疡是指胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化造成的溃疡。溃疡处黏膜缺损超过黏膜肌层，故不同于糜烂。

（二）流行病学

消化性溃疡是全球常见病，但不同国家和地区的患病率存在较大差异。据估计，约10%的人一生中曾患过消化性溃疡，男性发病率高于女性。2007年在上海进行的一项横断面调查显示，该地区经内镜确诊的消化性溃疡检出率为17.2%，远高于西方人群（4.1%）；2021年在上海开展的一项问卷调查共纳入1 108名受试者，经内镜确诊的消化性溃疡达9.1%，其中十二指肠溃疡为5.8%，胃溃疡为2.5%，复合溃疡为0.8%。随着幽门螺杆菌（Hp）感染率的下降和抑制胃酸分泌药物的广泛使用，亚洲人群消化性溃疡的发病率已低于20年前。然而，由于全球风湿、心脑血管等疾病高发，特别是老龄患者中广泛使用消炎止痛及抗血栓药物，与之相关的消化性溃疡发病率上升，加之老年人基础疾病较多，故消化性溃疡的管理比以往更具挑战性。

（三）分类

1. 按照消化性溃疡发生部位分类：  消化性溃疡可发生于食管、胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，或含有胃黏膜的Meckel憩室内。其中胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，一般消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。

2. 按照消化性溃疡病因分类：  Hp感染及阿司匹林和其他非甾体类抗炎药（NSAIDs）使用是消化性溃疡最主要的危险因素，并由此引发了消化性溃疡处理策略的重大变革。

3. 特殊类型的消化性溃疡： 

（1）复合性溃疡：

（2）难治性溃疡：

（3）吻合口溃疡：

二、病因与发病机制

消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠黏膜的侵袭因素与黏膜自身防御/修复因素之间失去平衡的结果。这种失平衡可能是由于侵袭因素增强，亦可能是防御/修复因素减弱，或两者兼有。侵袭因素主要包括以下几方面：

（一）Hp

Hp凭借其螺旋状菌体、鞭毛（运动）和尿素酶（分解尿素、产生氨、抵御胃酸）等毒力因子作用，在胃型上皮（胃黏膜上皮和有胃化生的十二指肠黏膜上皮）定植，诱发局部免疫和炎症反应，削弱局部黏膜防御功能；另一方面，Hp感染可增加胃泌素释放，后者刺激胃酸、胃蛋白酶原分泌，增强了侵袭因素。这两方面协同作用造成了胃十二指肠黏膜损伤和溃疡形成。

（二）NSAIDs

长期服用阿司匹林或其他NSAIDs可诱发消化性溃疡，影响溃疡愈合，并增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症发生率。

  （四）其他药物

糖皮质激素可增加消化性溃疡和胃肠出血的风险。长期服用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物、抗血小板药物（如氯吡格雷、双膦酸盐、西罗莫司等）的患者发生消化性溃疡的风险增加。

  （五）吸烟

  吸烟可增加溃疡发生风险，影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。

  （六）应激和心理因素

  急性应激可引起消化性溃疡已是共识，但在慢性溃疡中的致病作用尚有争议。心理因素对消化性溃疡特别是十二指肠溃疡的发生有明显影响。

（七）刺激性饮食

浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，摄入后易产生消化不良症状，但尚无充分证据表明长期饮用会增加溃疡发生风险。持续酗酒可能增加十二指肠溃疡的患病率。

三、诊断、鉴别诊断与转诊

（一）诊断

胃镜及活检组织是诊断和鉴别诊断消化性溃疡最主要的方法。

1. 临床表现：  本病的主要症状为上腹部疼痛，有时也表现为上腹部不适或腹胀等消化不良症状。也有少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症为首发表现。

（1）腹痛：  上腹部疼痛是主要症状，但缺乏敏感性和特异性，功能性消化不良或胃癌患者也可有类似疼痛，且溃疡愈合的部分患者仍可有上腹部疼痛。典型的十二指肠溃疡疼痛常在两餐之间或餐前发生，进食或服用抗酸剂后可缓解，可发生夜间疼痛；胃溃疡疼痛多在餐后1h内出现，1～2h后逐渐缓解。

（2）以并发症表现为首发症状：  合并消化道出血的患者常表现为贫血、呕血或黑便，近一半患者可在无任何预警症状的情况下突然出血，多见于服用NSAIDs导致的消化性溃疡患者。

2. 既往史：  患者初次就诊时需询问其既往胃病和治疗史、Hp感染史、胃十二指肠手术史、消化道出血史、消化道穿孔病史及幽门梗阻史。

3. 药物应用史：  需要重点询问患者NSAIDs（包括阿司匹林）、糖皮质激素、华法林、氯吡格雷、西洛他唑、利伐沙班等药的使用史。

4. 吸烟史：  吸烟者更容易发生溃疡且更难愈合，更易复发。吸烟对胃十二指肠黏膜保护机制产生不利影响，且可能使十二指肠内容物回流到胃中。

5. 应激和心理因素：  如休克、创伤、手术、全身严重感染等。

6. 体征：  消化性溃疡缺乏特异性体征。

7. 胃镜检查：  是诊断消化性溃疡最主要的方法。内镜下消化性溃疡可分为3个病期〔（1）活动期： （2）愈合期： （3）瘢痕期：〕，其中每一病期又可分为2个阶段：

8. 病理组织学检查：

9. 其他辅助检查：

（1）Hp检测：  临床最常用的非侵入性方法为呼气试验，尿素呼气试验包括：¹³C尿素呼气试验、¹⁴C尿素呼气试验。¹⁴C有一定放射性，不适合准备妊娠、妊娠期妇女、哺乳期女性及儿童。¹³C呼气试验几乎没有放射性，适合于任何人群。

（2）CT检查：  对于穿透性溃疡或穿孔，CT检查可发现穿孔周围组织炎症、包块、积液，且对游离气体的显示优于立位腹部平片；CT检查对幽门梗阻也有鉴别诊断意义；口服造影剂后，CT可显示出胃壁中断、穿孔周围组织渗出、增厚等改变。

（3）粪便隐血及血常规检查：  以消化道出血表现为主诉的患者，需要行粪便隐血及血常规检查，以评估是否有活动性消化道出血，以及是否需要转诊。

（二）鉴别诊断

本病主要临床表现为上腹疼痛或不适等消化不良症状，需与功能性消化不良、胆石症、肝脏疾病、胰腺疾病及胃癌等有消化不良症状的良、恶性疾病鉴别；胃溃疡需与胃恶性溃疡鉴别。

（三）并发症

1. 上消化道出血：  消化性溃疡最常见的并发症是上消化道出血，十二指肠溃疡多于胃溃疡，是非静脉曲张破裂出血最主要的病因。

2. 穿孔：  当溃疡穿透胃、十二指肠浆膜层达游离腹腔时，即发生穿孔，在消化性溃疡并发症中占第2位。

3. 幽门梗阻：  常见于胃窦部溃疡、胃幽门管溃疡或十二指肠溃疡反复发作，溃疡修复过程中形成疤痕性狭窄，常伴有痉挛和水肿。

4. 癌变：  消化性溃疡癌变虽然有争议，但如遇到中年以上、有长期胃溃疡史、体重减轻及粪便隐血试验阳性、溃疡顽固不愈者，有条件时应行胃镜检查结合多点活检以明确溃疡是否癌变，或者转诊。

（四）诊断流程

（五）转诊建议

以下情况应及时转诊至上级医院：

1. 普通转诊： （1）难治性消化性溃疡。（2）质子泵抑制剂（PPIs）治疗效果不佳，对消化性溃疡诊断有疑问。（3）根除Hp治疗失败。（4）必须口服NSAIDs（包括阿司匹林）或合并其他系统疾病，需指导药物使用的。

2. 紧急转诊： （1）治疗期间出现消化性溃疡并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻。（2）出现消化道肿瘤报警症状：高龄、消化道出血、贫血、呕吐、吞咽困难、消瘦、腹部包块等。

四、治疗

治疗目的在于除去病因（根除Hp，尽可能停服阿司匹林或其他NSAIDs、戒烟等），消除症状，愈合溃疡，防止溃疡复发和避免并发症。不同患者消化性溃疡的病因不尽相同，发病机制亦可能各异，处理应个体化。

（一）生活方式干预

1. 作息规律，工作宜劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，如有焦虑不安，应予以心理疏导和评估，必要时可给予抗焦虑药物治疗。

2. 戒烟酒，进餐定时，清淡饮食，避免过于辛辣食物及刺激性饮料。

3. 应尽可能停服NSAIDs，若病情不允许，应根据病情决定替代方案。

（二）药物治疗

1. 抑制胃酸分泌：  目前临床上常用的抑制胃酸分泌药物有PPIs和H2受体拮抗剂（H2-RAs）两大类。PPIs抑制胃酸分泌作用比H₂-RAs更强，且作用持久，是治疗消化性溃疡的首选药物。若临床不能获得PPIs，或使用PPIs有禁忌的情况下，可考虑选用H₂-RAs。PPIs一般为常规剂量2次/d，饭前口服，常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑等。

H₂-RAs治疗消化性溃疡为常规剂量2次/d，口服，常用药物有法莫替丁等；维持治疗为1次/d，口服。

治疗溃疡的疗程，通常十二指肠溃疡为4～6周，胃溃疡为6～8周。

钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）是新型抑酸剂，具有起效更快、抑酸更持久、服用不受进餐影响等特点。

2. 黏膜保护治疗：  胃黏膜保护剂主要包括弱碱性抗酸剂和铋剂。抗酸分泌治疗的基础上加用胃黏膜保护剂能快速缓解症状以及改善溃疡修复质量。

弱碱性抗酸剂：  包括铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。

铋剂：  除了有与弱碱性抗酸剂相似的作用外，还有较强抗Hp作用，目前主要用于根除Hp联合治疗。

（三）根除Hp治疗

推荐铋剂四联方案，即1种PPIs/P-CAB和1种铋剂联合阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、甲硝唑、左氧氟沙星及四环素等抗菌药物中的两种，组成四联疗法。目前采取选择已知耐药率低的抗菌药物（如阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、克拉霉素）可获得高根除率。疗程推荐为14d。高剂量双联方案：阿莫西林（3.0g/d，如1.0g、3次/d或0.75g、4次/d）联合PPIs，如艾司奥美拉唑或雷贝拉唑（双倍标准剂量2次/d或标准剂量4次/d）也是合理选择。

（四）NSAIDs溃疡的治疗

1. 对NSAIDs相关性溃疡，应尽可能暂停或减少NSAIDs剂量。

2. 如果病情需要继续服用，尽可能选用对胃肠道黏膜损害较小的NSAIDs，或高选择性COX-2抑制剂，以减少不良反应。

3. 对计划长期服用NSAIDs的患者，如果Hp阳性推荐根除Hp治疗。

4. 停服NSAIDs后，可用常规治疗溃疡方案进行治疗。

5. 当未能中止NSAIDs治疗时，应选用抑酸剂进行溃疡治疗。

（五）难治性溃疡的治疗

难治性溃疡应转诊至上级医院进一步诊治。需要排除患者未规律服药的情况。

五、疾病管理

（一）基层医疗卫生机构消化性溃疡的管理流程

（二）筛查

（三）分级预防

1. 一级预防： 

（1）生活方式：  戒烟，生活规律，注意休息，进食定时定量，避免暴饮暴食。

（2）饮食因素：  新鲜清淡，避免刺激性饮食。高浓度酒精可损伤胃黏膜，应避免。

（3）应激和心理因素：  长期精神紧张、焦虑或情绪波动者、灾难性事件发生后，应自我调节心境，必要时寻求心理咨询。

（4）筛查Hp：  对计划长期口服NSAIDs（包括低剂量阿司匹林）的患者，筛查Hp，如为阳性，根除Hp。以上患者如年龄>35岁，根除Hp前行胃镜检查。

（5）NSAIDs溃疡的预防：  对存在消化性溃疡病其他危险因素且服用NSAIDs者是否需要预防消化性溃疡存在争议。根据美国及日本的相关指南，将服用 NSAIDs者发生溃疡的风险分为低、中、高3级，低风险者酌情进行预防，中、高风险者推荐预防（表1）。如果不能停服NSAIDs，推荐给予PPIs预防。

2. 二级预防：

（1）筛查Hp： 对有消化性溃疡病史的患者或有易患因素的高危人群筛查Hp，如阳性，根除Hp。根除疗程结束4周后行呼气试验或胃镜复查Hp。

（2）有胃溃疡病史患者需行胃镜随访。

3. 三级预防： 

（1）根除Hp。

（2）停用NSAIDs或者更换消化道不良反应较小的药品。

（3）治疗非Hp消化性溃疡时足量使用抑制胃酸分泌药物，胃溃疡者使用抑制胃酸分泌药物及胃黏膜保护剂，胃溃疡疗程6～8周，十二指肠溃疡疗程4～6周。

（4）监测粪便隐血试验、腹部症状和体征，积极防治并发症。

（5）部分患者可能需要维持治疗以预防溃疡复发。

（6）监测是否有并发症的发生，如有发生及时转诊。

（四）随访评估

1. 预后评估：

2. 随访：  需个体化随访，Hp感染者治疗后，停药4周行呼气试验，明确Hp是否根除。胃溃疡患者需要1年内内镜随访以证实溃疡愈合，并排除恶性溃疡可能。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《消化性溃疡基层诊疗指南（2023年）》编写〕

（本指南刊登于《中华全科医师杂志》2023年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.3

 

编者（朱医师）的话：

 

消化性溃疡是一种全球常见病，随着幽门螺杆菌（Hp）感染率的下降和抑制胃酸分泌药物的广泛使用，亚洲人群消化性溃疡的发病率已低于20年前。然而，由于全球风湿、心脑血管等疾病高发，特别是老龄患者中广泛使用消炎止痛及抗血栓药物，与之相关的消化性溃疡发病率上升，加之老年人基础疾病较多，故消化性溃疡的管理比以往更具挑战性。不论医务人员，或业外人士对消化性溃疡的知识多一些了解，早预防、早诊断、早治疗，好处一定多多。

2023.11.6

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