《甲状腺未分化癌诊疗专家共识2023》要点

【摘要】  甲状腺未分化癌侵袭性强，预后差，临床诊疗困难和困惑不少，且国内迄今尚无专门诊疗共识和指南。为帮助临床医师合理、有效、安全地诊断和治疗甲状腺未分化癌，编委会组织了相关领域的多学科专家团队进行研讨，基于循证医学证据，归纳出实验室、影像学、病理、分子诊断、手术、放疗、系统治疗以及缓和医疗等方面的临床应用推荐，旨在为本领域专业人员提供临床实践证据，提升甲状腺未分化癌患者的预后和生活质量。

甲状腺未分化癌（ATC）又称甲状腺间变癌，是甲状腺癌中少见但恶性程度最高、预后最差的病理类型。由于侵袭性强，常常发现时即为晚期，反映甲状腺癌死亡风险的TNM分期直接将ATC纳入期。研究显示，ATC患者的中位总生存（OS）时间仅5个月，1年OS率为20%，是构成甲状腺癌死亡风险威胁的主要占比人群。

ATC的诊治理念完全不同于占甲状腺癌90%以上的分化型甲状腺癌，其强调准确的早期诊断、评估、分期和契合患者需求的综合诊疗。由于手术难度较大，放疗、同步化疗的意义值得强调。同时，由于多数患者在确诊时已失去局部治疗机会，ATC患者的姑息及缓和医疗以及对照护者的教育亦不容忽视。近年来，随着对甲状腺癌分子生物学研究的深入，人们在ATC中发现更多的基因变异事件及更高的肿瘤突变负荷，并开始针对这些靶点进行治疗探索。令人欣慰的是，靶向BRAF、NTRK等基因变异及PD-1/PD-L1等免疫及联合治疗已在ATC术前辅助及挽救治疗中取得了突破性进展，并正在悄悄改变着ATC这一致命性甲状腺癌的诊疗格局。针对近年来ATC分子诊断和靶向治疗等方法的快速进展，我国甲状腺癌高发，患者生存情况与美国等发达国家尚存明显差距等现状，撰写我国首部ATC诊治共识的必要性越发突出。

一、方法学

二、ATC的诊断

（一）实验室诊断

目前没有诊断ATC的血清学标志物，但是ATC的术前评估中需要某些血清学检查的辅助。

1. 全血细胞计数和白细胞分类：  评估患者有无贫血及贫血程度、血小板数量，同时辨别任何潜在提示活动性感染的白细胞增多，或提示免疫缺陷的白细胞分类异常。

2. 常规生化检测：  ATC患者术前血清生化项目检测包括钾、钠、氯、钙、磷、血糖、尿素氮、肌酐和肝功能。

3. 甲状腺功能：  ATC细胞不表达促甲状腺素（TSH）受体，较大的肿瘤负荷会损害甲状腺功能，因此术前需要评估TSH和游离甲状腺素水平。罕见的ATC患者会以甲状腺炎引起的甲状腺毒症为首要表现。

4. β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）：  研究发现，少数ATC患者存在β-hCG异位分泌，肿瘤免疫组化呈现不同程度的β-hCG阳性免疫反应。

（二）解剖影像诊断  详见表1。

（三）功能影像诊断  影像分期对ATC的合理处置至关重要。作为一种全身检查手段，PET-CT在ATC的诊断、分期、处置决策、疗效监测、疾病随访和预后上具有重要价值，如有可能，应积极开展。详见表2。

（四）病理学检查  病理检查包括对甲状腺肿瘤及可疑转移灶进行US-FNA细胞学检查、粗针穿刺活检、术中快速冰冻诊断、手术切除标本常规病理，以及分子病理检查。详见表3。

（五）基因检测  详见表4。

（六）内镜诊断  ATC早期即可出现广泛的局部侵犯，导致声带麻痹，声音嘶哑。喉镜是评价声带功能的首选内镜检查方法，对于确诊的ATC患者，应早期开展喉镜检查。

对于影像学提示气管侵犯或压迫的患者，推荐行支气管镜检查，并结合CT、MRI等影像学综合评估。对于吞咽困难或临床提示食管侵犯的患者，推荐行上消化道内镜检查。

三、ATC的治疗

（一）多学科治疗决策

在明确诊断后应尽早协调多学科参与治疗，讨论过程中建议与患者及家属沟通，权衡风险和利益，确定治疗目标。ATC治疗方法包括手术治疗、外照射治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗等（图1）。可切除的A和B期患者建议手术治疗，术后尽早辅助放化疗；不可手术或R2切除患者建议行放疗联合化疗，根据分子检测结果选择合适的靶向药物，并且适时再次评估手术时机。C期患者可以根据肿瘤特征和患者意愿选择姑息性放化疗、靶向治疗、免疫治疗或者缓和医疗等

（二）手术治疗原则（原发灶、区域淋巴结）

所有患者术前均应进行常规影像学检查，以评估局部病变程度，排除上述远处转移的存在。（详见诊断部分）原发灶和颈淋巴结治疗原则详见表5。

（三）介入治疗及气管切开

术前根据CT和喉镜对气管切开部位进行预定位，保证切开部位的远端气道通畅。有时切除峡部或气管前的肿瘤可以更好地暴露气管切开部位。部分患者可以考虑放置气管内支架替代。

对于食管恶性狭窄，内镜下置入支架可以解除因狭窄所致的进食困难，改善患者营养状况。ATC患者可能出现急性气道阻塞，应进行紧急气管切开或支架植入。

（四）外照射治疗

1. 治疗适应证： 详见表6。

2. 靶区范围及剂量：

3. 技术与不良反应：  鉴于调强放疗（IMRT）技术相对于常规放疗/三维适形放疗技术，在头颈部肿瘤中具有剂量学优势，且不良反应发生率更低，故推荐采用IMRT技术以降低放疗相关不良反应发生率。

螺旋断层治疗（HT）是一种特殊的调强放疗技术，相对于传统IMRT，HT在危及器官保护方面更具优势，有条件情况下可优先推荐。质子/重离子较传统X线具备物理剂量学优势，但暂无相关临床研究报告，鼓励患者积极参加临床试验。

（五）系统治疗  详见表7。

（六）远处转移灶的治疗原则   放疗原则详见表8。

（七）其他治疗

（八）缓和医疗

ATC缓和医疗的目标是减轻患者、家人和照顾者的痛苦，提高生活质量，缓和医疗应从ATC确诊开始，可以与抗肿瘤治疗同时进行；提倡多学科诊疗（MDT）模式，相关团队可以包括肿瘤科、头颈外科、疼痛科、心理医学科、中医科、康复科等。提倡多学科团队提供服务，成员可以包括医生、护士、社工、志愿者、芳疗师等。

1. ATC最常见的症状之一是颈部疼痛。 疼痛的治疗方面，可参照“世界卫生组织三阶梯”镇痛原则。

2. 减轻心理、精神的痛苦是缓和医疗的重要工作组成部分。

3. 需要根据患者的需求和情况适时开始预立医疗计划，和患者（及家人）一起讨论照顾地点、死亡地点、对临终有创救治措施（血液透析、鼻胃管、植入式起搏器、植入型心律转复除颤器的失活等）的意见，并在医疗文书中详尽记录。

4. 对预期哀伤和患者离世后家人的哀伤给予有计划的支持，必要时可以请心理医学科、医务社工等专业人员帮助。

5. 沟通是ATC缓和医疗的基础，沟通的内容包括但不限于以下几方面：当前疾病状况及预后；患者本人及主要代理人关于疾病的理解和预期、治疗愿望等；可能的治疗选项以及相应的预期发展、治疗目标；费用；根据患者所处情况，可能需要讨论到最佳照顾地点、死亡地点、愿望、有创伤救治措施、丧葬细节等；对家庭内部意见不一致的，需要召开家庭会议告知病情。

（九）中医药治疗

目前，已有少数中药治疗ATC的报道。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《甲状腺未分化癌诊疗专家共识2023》编写〕

（本共识刊登于《中华转移性肿瘤杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.1