《肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识》（2023）要点

摘要：  肝病相关血小板减少症指肝病或肝病治疗所致的血小板减少症，发生率与肝病病程及严重程度相关。血小板减少症对肝病患者临床结局的直接影响是出血风险增加，间接影响涉及因潜在出血风险导致的治疗延迟或终止。肝病相关血小板减少症的病理生理机制涉及血小板生成减少、分布异常、破坏或消耗增加等。目前，针对不同机制的治疗策略包括促血小板生成药物、手术、免疫抑制药物及输注血小板等，但临床应用有待进一步规范。为提升我国肝病相关血小板减少症在诊断、分型及治疗方案合理选择等方面的临床管理水平，国家感染性疾病临床医学研究中心组织专家，参考领域最新循证医学证据，讨论制定了本共识。

慢性肝病患者中血小板减少症（TP）的患病率非常高，其中慢性肝炎患者TP患病率为6%～16%，肝硬化患者TP患病率高达78%。最常见的肝炎病毒相关TP是由于肝脏病变、脾脏病变、免疫破坏和骨髓抑制等因素导致血小板（PLT）生成减少和破坏增加，最终导致TP。而对于肝脏肿瘤患者，除肝病本身外，肿瘤治疗会进一步加剧血小板减少，如接受经肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗患者TP发生率为21.3%，≥3级者为2%，接受索拉非尼或索拉非尼联合肝动脉化疗灌注术（HAIC）治疗的患者≥3级TP发生率分别为12.0%和34.0%。TP与肝病患者诸多不良结局密切相关，如肝切除术后肝衰竭、有创操作相关出血、肝纤维化进展等。尽管现有多项指南/共识对TP管理提出推荐意见，但尚缺乏针对肝病相关TP的系统性诊疗推荐。

1  方法学

2  定义

推荐意见1：  HRT定义：因肝病或肝病相关治疗所致的血小板计数低于100×10⁹/L（推荐级别：2A）。

3  病理生理机制

推荐意见2：  HRT的发生与肝病病因、病程、严重程度等多种因素相关，机制涉及TPO生成减少、血小板破坏增加和血小板分布异常、骨髓抑制等；了解这些病理生理机制，是HRT临床诊治的基础（推荐级别：2A）。

4  诊断及鉴别诊断

4.1  血小板功能检测

推荐意见3：  TPO水平、TEG、血小板抗体等3种血小板功能性检测指标可作为鉴别诊断TP的主要参考依据（推荐级别：2B）。

4.2  诊断及鉴别诊断

HRT的临床诊断标准包含下述要点： （1）外周血血小板计数<100×10⁹/L；（2）合并有病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病、代谢性肝病、隐源性肝病、原发性肝癌等基础肝脏疾病；（3）排除其他基础疾病和/或导致TP的合并症，如AA、白血病、放射病、原发免疫性血小板减少症（ITP）、骨髓肿瘤细胞浸润等；（4）排除EDTA抗凝剂所致的假性TP。其他情况如血液系统疾病、免疫性疾病、感染性疾病、肿瘤治疗、药物使用、妊娠期特殊状态、输血等亦可引起TP。

推荐意见4：  根据病史、实验室化验、影像学检查结合血小板功能检测指标对HRT和/或其他相关性疾病进行鉴别诊断（推荐级别：2B）。

4.3  TP分级

推荐意见5：  根据患者血小板计数判定临床TP的严重等级，评估出血风险，给予相应治疗，预防出血的发生（推荐级别：2B）。

5  治疗

5.1  治疗目标及时机

TP管理的主要目的是预防和治疗出血，避免延迟或影响相关治疗。

推荐意见6：  对于接受侵入性操作、手术及抗肿瘤药物治疗的HRT患者，建议参考上述血小板阈值，必要时给予升血小板治疗，以确保治疗的相对安全（推荐级别：2B）。对于肝病合并TP患者，消化内镜诊治前，需充分告知潜在的出血风险。有条件者，建议通过输注血小板等方法，将血小板提升至50×10⁹/L以上，以降低出血风险（推荐级别：2B）。

推荐意见7：  HRT的病理生理机制复杂，往往非单一病因所致，且同一病因往往可通过不同病理生理机制引发血小板减少。因此，具体治疗方案的选择需在病因治疗基础上，根据TP的病因、病理生理机制和患者的风险获益综合决策，避免非必要的升血小板治疗（推荐级别：2B）。

5.2  促血小板生成类药物

5.2.1  血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）

目前，国内已获批上市的TPO－RA包括罗普司亭、阿伐曲泊帕、芦曲泊帕、艾曲泊帕和海曲泊帕，其中阿伐曲泊帕和芦曲泊帕获批用于HRT。

5.2.2  重组人血小板生成素（rhTPO）

5.2.3  重组人白介素-11（rhIL-11）

推荐意见8：  拟接受择期操作、手术或特殊治疗的HRT患者，术前可给予促血小板生成类药物治疗以达到要求的血小板计数阈值，但需监测血小板计数，以免增加血栓形成风险（推荐级别：2A）。

5.3  免疫抑制剂

推荐意见9：  糖皮质激素等免疫抑制剂治疗HBV感染患者合并继发免疫性TP时应同时应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或富马酸丙酚替诺福韦进行抗病毒治疗，以防HBV再激活（推荐级别：2A）。

5.4  有创治疗

肝病患者继发脾肿大/脾功能亢进相关TP的有创治疗措施包括脾脏切除、部分脾动脉栓塞（PSE）、热消融等。有创治疗往往面临较高的术后并发症发生风险，远期获益仍待进一步评估。

5.4.1  部分脾动脉栓塞（PSE）

5.4.2  脾脏热消融治疗

5.4.3  脾脏切除术

推荐意见10：  脾脏切除术、脾脏栓塞术、脾脏热消融术等有创治疗用于HRT患者需充分评估患者的风险与获益，建议术前采取MDT模式，综合各学科意见，制定最佳治疗方案，并注意术后血栓等并发症的防治（推荐级别：2B）。

5.5  血小板输注

推荐意见11：  血小板输注仍是最快提升血小板计数的治疗措施，可用于各种病因及病理生理机制所致血小板减少；鉴于其保存期短、临床供应紧缺及潜在输注风险等，建议仅用于有危及生命出血风险及需接受紧急手术患者（推荐级别：2B）。

推荐意见12：  导致血小板输注无效的原因通常有非免疫性因素和免疫性因素；针对非免疫性因素进行对症治疗或者排除病因，对明确诊断免疫性血小板输注无效患者，应申请血小板配型（推荐级别：2A）。

5.6  其他治疗

推荐意见13：  HRT患者根据血小板减少的严重程度及紧急性，在血小板输注、应用升血小板药物等治疗基础上，经中医辨证后可联合中医中药治疗（推荐级别：2B）。

6   HRT患者的抗凝治疗

推荐意见14：  肝病合并血小板计数<50×109/L的患者，抗凝治疗需充分评估出血和血栓风险后谨慎进行，低分子肝素剂量需减半或暂缓治疗（推荐级别：2B）。

7  总结和展望

本共识汇总了HRT领域的最新文献、临床研究报道、相关指南或共识，综合了共识编撰专家的临床经验及意见，推荐意见考虑了目前HRT治疗措施提升血小板计数的有效性及其潜在不良反应，方案实施时需结合患者的具体情况，充分评估患者的出血及血栓风险，平衡风险获益，为广大临床医生提供了HRT诊断、鉴别诊断及临床治疗管理的全方位指导（图2）。但本共识所引用的文献多数仍为回顾性或前瞻性观察性研究，患者接受侵入性操作或手术的血小板安全阈值、脾切除等有创治疗的获益人群、血栓合并重度TP的抗凝治疗等临床问题仍缺乏高水平的循证医学证据。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《临床肝胆病杂志》2023年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.1