《原发性空蝶鞍综合征诊治中国专家共识》（2023）要点

 

【摘要】  原发性空蝶鞍综合征（PESS）临床表现异质性大，主要以神经系统症状、视功能障碍及内分泌代谢异常为主要临床表现，需要多学科合作评估。然而，目前国内缺乏相应的专家共识，影响了PESS患者的规范化诊治。本协作组组织国内多位神经外科、内分泌科、眼科专家，根据其临床经验，综合国内外文献报道，对PESS的流行病学、发病机制、临床表现、诊断评估、治疗和预后随访进行了全面系统的讨论，制定形成本共识，为全面认识、准确诊治PESS提供了参考意见。

 

“空蝶鞍”（ES）的概念最早由Busch于1951年提出，是指因鞍膈缺损或垂体萎缩致使蛛网膜在脑脊液（CSF）压力的冲击下疝入鞍内，鞍内的垂体受压、体积缩小、蝶鞍扩大等一系列解剖学影像学表现。ES根据其病因分为两类，即原发性空蝶鞍（PES）和继发性空蝶鞍（SES）。临床上PES多见于影像学检查意外发现，患者常无症状，部分患者出现头痛、视力改变及激素异常等临床表现被称为“空蝶鞍综合征”（ESS）。SES常继发于鞍区病变，如垂体肿瘤术后和／或药物治疗或放疗后等。本共识制定和讨论对象为原发性空蝶鞍综合征（PESS）患者。

１  概述

PES的发病率国内外报道不一，尸检发现率为5.5％～20％，在临床影像学检查中报道的发病率为4％～35％。PES发病机制不明，可能机制有以下几种。

（1）鞍膈缺陷：

（2）鞍上因素：

（3）垂体因素：

（4）肥胖：

２  临床表现

PESS的临床表现异质性大，主要以神经系统症状、视功能障碍及内分泌代谢异常为主要临床表现。

2.1  神经系统症状

头痛是最常见的临床症状，发生率高达84％～88％，男女比约为13，可能与鞍内血管-脑膜结构受到牵拉有关。同时约40％的患者可存在其他神经精神症状，如头晕、晕厥、抽搐及抑郁等。

2.2  视功能障碍

视功能障碍发生率为8.75％～37％，包括视物模糊（29％）、视野缺损（13％）和一过性黑矇。

2.3  CSF鼻漏

2.4  内分泌及代谢功能异常

PESS患者可由于CSF冲击或压迫垂体，导致垂体萎缩，继而出现垂体内分泌及代谢功能异常。

2.4.1  高催乳素血症

2.4.2  腺垂体功能减退症状

2.4.3  中枢性尿崩症（CDI）  相对少见，发生率约为2.3％～14％，主要临床表现是多尿。

2.4.4  超重或肥胖  超重和肥胖在PESS患者中非常常见，分别占73％和14％，尤其常见于女性患者（肥胖发生率约50％），具体机制尚不明确。

3  诊断

3.1  影像学检查

推荐首选核磁共振成像（MRI）检查，对于有MRI检查禁忌的患者可行头颅计算机断层扫描（CT）检查。

3.2  实验室检查

一旦影像学发现空蝶鞍，均建议对这些患者尽早进行全面仔细的激素评估和功能试验，并进一步结合临床症状判断。

3.2.1  中枢性肾上腺皮质功能减退  

推荐晨８：00—９：00血皮质醇测定，皮质醇＜82.9nmol/L（即３μg/dl），可直接诊断；皮质醇＞414.6nmol/L（即15μg/dl）则肾上腺皮质功能减退的可能性不大，皮质醇水平82.9～414.6nmol/L（即3～15μg/dl）时，可进一步行胰岛素低血糖兴奋试验（或小剂量促肾上腺皮质激素兴奋试验），若皮质醇峰值＜500nmol/L（即18.1μg/dl）可诊断。

3.2.2  中枢性甲状腺功能减退  

游离甲状腺素（FT₄）低于正常参考范围的低限，且促甲状腺激素（TSH）水平低、正常或轻度升高，或者随访过程中检测FT₄水平下降幅度≥20％，均可诊断。

3.2.3  中枢性性腺功能减退

男性患者推荐避开急性或亚急性疾病状态，于上午７：00—11：00测定空腹状态下睾酮（T）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL），如两次T＜9.2nmol/L而LH、FSH在正常、降低或稍高水平，结合治疗后反应即可诊断。

3.2.4  CDI  

当患者出现多尿，需同时测定血浆渗透压和尿渗透压，正常人在血浆渗透压大于295mOsmol/L时，尿渗透压应达到约600mOsmol/L（尿渗透压／血渗透压比值约≥2），同时尿糖阴性。

3.2.5  生长激素缺乏（CHD）

如患者已存在明确的CHD症状且合并前述四轴中的三种或三种以上的垂体激素缺乏，且胰岛素样生长因子１（IGF-1）水平小于同年龄同性别正常参考值的-2.0SDS，可直接诊断。

3.3  眼视光学检查

对于无临床症状的PES患者，建议每２～３年进行一次眼科评估；而针对有临床症状的空蝶鞍患者，每年至少进行２次眼科评估。眼科初次评估主要包括视力、瞳孔对光反射、眼压、视野检查、散瞳后眼底筛查等。

3.3.1  视野检查

3.3.2  散瞳检查眼底

3.4  CSF动力学检查

PESS中高达80％的患者存在CSF循环吸收障碍，进而继发不同程度的颅内压增高，特别是在女性肥胖患者，因此对PESS患者建议行腰椎穿刺、颅内压监测等方式进行颅内压评估。同时，腰穿鞘内注射造影剂钆然后进行核磁脑池成像是诊断CSF鼻漏的有效方法。

4  治疗

4.1  内分泌补充治疗

存在垂体功能低减的PESS患者，需要给予相应的激素补充治疗，以避免激素缺乏导致的远期并发症。

4.1.1  中枢性肾上腺皮质功能减退  

首选氢化可的松，每日剂量为15～20ｍｇ，分2～３次口服，其次是醋酸可的松或泼尼松。

4.1.2  中枢性甲状腺功能减退

推荐口服左甲状腺素钠片，甲减的病程长、年龄大、合并严重疾病时，从小剂量开始补充，逐渐增加剂量，生理补充量为年轻患者（＜60岁）1.4～1.7μg·kg^-1·d^-1，老年患者（60岁）补充剂量稍低（1.1～1.4μg·kg^-1·d^-1），剂量滴定目标是游离甲状腺素水平在正常参考范围的中等水平。

4.1.3  中枢性性腺功能减退

中枢性性腺功能减退可增加女性死亡率，因此建议子宫未切除的绝经前女性均应接受雌孕激素替代治疗，推荐雌孕激素序贯治疗，可选择雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片、戊酸雌二醇／雌二醇环丙孕酮片、戊酸雌二醇片＋黄体酮胶囊等。

4.1.4  GH缺乏  

推荐GH补充治疗应遵从不依赖于体质量的个体化治疗、低剂量起始、剂量随年龄增长而降低等原则（表１），主要有两种制剂即短效（1次/ｄ）和长效（１次/周），长效制剂有助于提高治疗依从性。

4.1.5  CDI  

首选口服去氨加压素片，剂量应从小剂量起始（0.05mg／q．n．）、个体化、分２～３次服用，密切监测CDI患者的液体摄入量、排出量、体质量、血钠和去氨加压素的剂量，保证水钠等电解质平衡。

4.2  神经系统治疗

4.2.1  非手术治疗  PESS患者一旦确诊存在颅内压增高，需要积极干预。对于肥胖患者，减重是降低颅内压行之有效的手段，视盘水肿分级和体质量下降比例呈正相关。

4.2.2  手术治疗

4.2.2.1  PESS患者合并颅内压增高的手术治疗  若颅内压增高经保守治疗不缓解，建议行CSF分流术，如脑室腹腔分流、腰池腹腔分流，推荐可调压分流系统。肥胖患者若通过饮食干预、运动等方式减重无效，可考虑外科减重手术。

4.2.2.2  颅内压正常PESS患者的手术治疗  视力下降是PESS患者第二常见的神经系统症状，对于颅内压正常的PESS患者，鞍上视路系统向下疝入蝶鞍，或漏斗垂体柄牵引引起的解剖异常，可能导致神经纤维的直接损伤以及缺血性损伤，进而引起视力下降。眼科检查发现视神经未萎缩的患者，手术是有效的改善视力的方式。

4.2.2.3  PESS患者合并CSF漏的手术治疗  CSF漏是PESS患者的明确手术指征，对于颅内压正常的患者可以直接进行颅底修补手术；而对于存在颅内压增高的患者，CSF鼻漏继发于高颅压所导致的颅底结构破坏，需首先处理高颅压，否则直接修补可能会导致颅内压进一步增高。

5  随访

由于发病机制尚不完全明确，PESS患者病程中可能出现症状好转或加重。因此，对于PESS患者，建议采用神经外科、内分泌科、眼科和放射影像科相结合的多学科诊疗随访模式，病情稳定患者推荐每6～12个月复查垂体功能及眼视光学评估、每12～24个月复查蝶鞍影像学。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《原发性空蝶鞍综合征诊治中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《临床神经外科杂志》2023年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.1