《复合式冷热消融系统治疗原发性肝癌中国专家共识（2023）》要点

 

【朱医师特别推介医学新知识】  20

 【摘要】  局部消融术后复发和转移是影响肝癌患者远期生存的主要因素。新一代复合式冷热消融系统（康博刀）整合了深低温冷消融和热消融的优点，彻底破坏原位肝癌的同时最大程度释放肿瘤抗原，以达到控制肝癌复发和转移的目的。复合式冷热消融通常在超声或CT引导下经皮穿刺进行，根据肿瘤大小及部位选择局部麻醉或全身麻醉方式，主要适合于单发肿瘤直径＜5 cm，多发肿瘤（≤3枚）最大直径＜3 cm者。术后根据情况给予保肝及对症等治疗，1个月左右通过肝脏MRI或增强CT评估疗效并进入后期随访。为规范复合式冷热消融系统在肝癌中的应用，经中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会和肿瘤消融治疗专业委员会肝癌消融治疗专家充分讨论后达成本专家共识。

 在中国原发性肝癌发病率及死亡率分别占恶性肿瘤的第4位和第2位，包括肝细胞癌、胆管细胞癌和肝细胞-胆管细胞混合型癌三种病理类型，其中肝细胞癌占75%～85%，在本指南中“肝癌”一词特指肝细胞癌。

肝癌消融治疗是一种采用物理或化学的方法直接灭活肿瘤的局部治疗手段，主要包括微波消融、射频消融、激光消融、高强度超声聚焦消融、冷冻消融、不可逆电穿孔、经皮无水乙醇注射、经皮瘤内无水乙酸注射治疗等。早期肝癌可通过直接消融获得局部根治，而中期肝癌则基本采取局部消融联合经肝动脉化疗栓塞等技术的综合治疗策略。

复合式冷热消融系统巧妙地整合了深低温冷冻治疗和高温热疗的优点，在同一微细消融针中实现了宽泛的温度控制（-196至80），突破了既往单一冷冻消融或热消融的局限性，其主要特点包括： 治疗痛感低，耐受性好，尤其适用于高龄高危患者；可实时影像监测，治疗边界清晰，安全性好；使用液氮等耗材，成本极低、易于获取，便于推广。近年来，复合式冷热消融系统已大量应用于肺癌、肝癌、肾癌、胰腺癌等实体肿瘤的治疗，临床疗效和安全性得到了验证。

1  设备简介及治疗原理

1.1  设备简介

复合式冷热消融系统（康博刀）是我国自主研发的集深低温冷冻治疗与高温热疗功能于一体的先进肿瘤微创医疗设备，突破液氮消融针的微细化技术瓶颈，在同一微细消融针中实现了宽泛的温度控制（-196至80），使肿瘤组织发生不可逆坏死。

1.2  治疗原理

复合式冷热消融破坏肿瘤细胞的作用机制主要包括： 

直接细胞损伤：

肿瘤微血管衰竭：

诱导机体免疫反应：

细胞凋亡：

1.3  复合式冷热消融系统治疗免疫响应

研究表明，高低温多模态治疗后： 可释放大量HSP70，诱导骨髓源性抑制细胞（MDSCs）分化为成熟的树突细胞，提高免疫递呈能力，从而增强T效应细胞（CD⁴⁺和CD⁸⁺T）活化；增加细胞毒T细胞（CTL）浸润，诱导免疫细胞进入肿瘤碎片；诱导的急性IL-6在启动级联先天性和适应性抗肿瘤免疫应答中起重要作用，导致CD⁴⁺T细胞分化。上述机制充分显示，高低温多模态消融技术具有更强的机体免疫反应诱导能力。

1.4  复合式冷热消融系统治疗优势

该治疗系统通过整合深低温冷冻消融和高温热疗优点，有效扩大了冷冻消融的作用范围，同时解决了以往冷冻消融存在的不足，如肿瘤坏死不够彻底、易复发、针道出血风险高及针道种植风险等，具有鲜明的临床优势。

2  治疗原则

复合式冷热消融系统治疗肝癌应遵循以下原则： 

术前对患者一般身体情况、重要脏器功能、肿瘤特征等进行全面评估，明确治疗目标。根据肿瘤位置及大小选择合适的影像引导方式，确定穿刺路径、布针方案以及消融参数设置。消融过程中应密切监控患者的病情变化，根据情况及时调整治疗方案和处置措施；术后及时预防和治疗可能发生的并发症和合并症。根据患者具体情况采取综合性、个体化治疗，并进行科学随访。

3  影像引导下经皮穿刺消融的适应证和禁忌证

3.1  适应证

不适合或不愿外科切除，或术后复发的肝癌：直径≤5cm的单发肿瘤，或多发肿瘤（≤3枚）且最大直径≤3cm；不伴有血管、胆管及邻近器官侵犯，无肝外转移；

单发大肝癌（直径＞5 cm），或最大直径＞3cm的多发肿瘤，复合式冷热消融可作为根治或姑息性综合治疗的一部分，推荐消融联合经动脉化疗栓塞、药物等技术的综合治疗方案；

距离周围重要脏器或结构＜0.5cm者，推荐采取“液体隔离带”、腹腔镜辅助下或开腹途径下消融，也可联合粒子植入、无水乙醇注射等技术。

3.2  禁忌证

弥漫性肝癌；一般情况差（ECOG＞2分），或合并主要脏器严重的功能障碍；肝功能ChildPugh C级，经积极护肝治疗后无改善；不可纠正的凝血功能障碍：血小板计数（PLT）＜60×10⁹/L，凝血酶原时间（PT）延长＞3 s；意识障碍、顽固性大量腹水或恶液质；活动性感染，尤其合并胆道系统感染。

4  术前准备

4.1 设备和材料

4.2  术前检查

4.3 患者准备

5  麻醉与消毒

依据肿瘤的大小、数目及位置选择局部麻醉或全身麻醉。

6  消融操作

7  术后处理

8  并发症及处理

8.1  消融后一般反应

8.2  消融灶感染

8.3  针道出血

8.4  上消化道出血

8.5  皮肤冻伤、冷休克

8.6  针道肿瘤种植转移

8.7  肝功能衰竭

8.8  空腔脏器损伤

9  疗效评估及随访

9.1  局部疗效评估

消融治疗后1个月左右进行肝脏动态增强CT或MRI，或超声造影，以评估治疗效果。

9.2  随访

完全消融后应定期随访复查，通常情况下每隔2～3个月复查超声、MRI或CT、肿瘤标志物（甲胎蛋白、异常凝血酶原等），以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶。1年后复查时间间隔可延长至3～6个月。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《复合式冷热消融系统治疗原发性肝癌中国专家共识（2023）》编写〕

（本共识刊登于《介入放射学杂志》2023年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.2

 编者（朱医师）的话：

原发性肝癌的危害及治疗难度是众所周知的。《复合式冷热消融系统治疗原发性肝癌中国专家共识（2023）》推介了治疗新方法，且临床疗效及安全性已得到验证，这对有此方法适应症的肝癌患者是一个好消息。我们深信，随着医学科学的不断发展，防癌治癌的新药物、新技术会层出不穷。

2023.11.4

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