《2022中国孤立性房颤复合消融治疗专家共识》要点

心房颤动（房颤）是常见、复杂且严重危害人类健康和生命安全的一种疾病，可显著增加患者血栓栓塞、心力衰竭和死亡的风险。房颤在一般人群中的患病率为0.4％～1.0％，成人患病率为2％～4％，目前全世界房颤患者超过5900万，我国有800～2000万房颤患者。随着社会老龄化发展，预计未来20～30年患者可能翻倍。研究证实积极消除房颤、转复窦性心律，可显著降低病残率，提高远期生存率和生活质量。房颤类型在很大程度上影响着房颤消融治疗策略的优先级和成功率。

本共识中定义的“孤立性房颤”是指不合并其他心血管疾病或合并的疾病尚不需要外科手术治疗的房颤。

建议将综合运用微创外科手术与介入导管的混合消融方案定义为“复合消融手术”或“复合消融”，代替原杂交手术的称谓，且不再以单纯内、外科区分消融手术方法，而以心外膜消融与心内膜消融技术的综合应用定义复合消融。

1  房颤的定义及电生理基础

1.1  房颤的定义

房颤可以通过体表心电图或心房内电图进行诊断。其特点为心房不协调活动而导致舒缩功能恶化为特征的持续性室上性心律紊乱，以心房快速和不规则电兴奋为电生理特征，心房的协调性收缩完全丧失。

1.2  房颤的分类

目前采纳2020年ESC指南对房颤进行分类：（1）初诊房颤：房颤首次被诊断，无论房颤相关的症状严重程度或时间长短；（2）阵发性心房颤动：又称暂时性房颤，多为急性发作，持续时间≤７天，可以自行或经医疗干预后恢复窦性心律；（3）持续性房颤：房颤连续发作持续＞7天以上，包括经药物或电复律治疗后终止发作；（4）长程持续性房颤：房颤连续发作持续超过12个月；（5）永久性房颤：持续时间长，不再寻求复律治疗的房颤，该定义更多源于医师判断或患者意愿，而非固有的房颤属性。

97％的房颤不合并其他心血管疾病或合并的疾病尚不需外科手术治疗，称为孤立性房颤。其余３％的房颤同时合并需外科手术的结构性心脏病，临床将此类房颤称为附加房颤。

1.3  房颤的发生机制

有理论认为房颤早期由触发灶驱动或者诱发，进而引起电重构、结构重构及神经重构，使房颤更趋恶化，并得以持续发作。

2  孤立性房颤的内科消融治疗

建议：

1.  阵发性房颤首选导管肺静脉电隔离（；A）。

2.  症状性持续性房颤，无论是否合并复发的主要预测因素，经至少一种类或类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者，可选择导管消融（；A）。

3.  对于存在药物节律控制的相对或绝对禁忌证的孤立性房颤患者，导管消融可作为维持窦性心律的一线治疗，以缓解房颤症状（；A）。

3  孤立性房颤的外科治疗建议：

1.  在全面评估导管消融与外科手术的安全性和有效性后，对于一次或多次导管消融失败以及那些愿意接受外科手术的持续性或长程持续性的孤立性房颤患者，可选择单纯外科房颤消融手术治疗（ａ；B-R）。

2.  在全面评估导管消融与外科手术的安全性和有效性后，至少一次导管消融后复发，或对抗心律失常药物无效或不能耐受的阵发性房颤患者，且已经衡量导管和外科消融效果和安全以后，倾向外科治疗的患者，可选择单纯外科房颤消融手术治疗（ａ；B-R）。

4  孤立性房颤的复合消融手术

4.1  复合消融手术的定义与适应证

建议：

1.  对于至少一次内科消融失败的阵发性房颤患者，药物治疗不耐受或无效，在经验丰富的电生理学家和外科医师团队共同商议下可以考虑复合消融（ａ；B-R）。

3.  对于有症状的持续性和长程持续性房颤患者，药物治疗不耐受或无效，介入导管消融治疗失败，在经验丰富的电生理学家和外科医师团队共同商议下可以考虑复合消融（ａ；B-R）。

4.  对于有症状的持续性和长程持续性房颤患者，药物治疗期间仍有症状，预期经皮导管消融的尝试很难成功，并且其症状及并发症的风险超过外科手术的额外风险，为追求更好的节律控制，可考虑复合消融（ｂ，C-EO）。

4.2  复合消融手术策略复合消融重要建议和原则：

（1）针对持续性房颤，尤其是长程持续性房颤尽量实现迷宫消融线路；

（2）施行先心外膜消融后心内膜消融的顺序；

（3）外科胸腔镜入路的心外膜消融主要完成双极射频肺静脉隔离、去自主神经化及左心耳闭合，其他心房辅助线路在技术允许的情况下也应尽量完成，利用心内膜消融便于术中电生理标测及漏点补救的优势，后期的心内膜消融有助于加强肺静脉电隔离和心房辅助线的连续透壁完整性；

（4）选择最优能量消融手段，在不增加副损伤的前提下保证消融线的透壁性与完整性；

（5）合理选择消融手术方法，充分考虑手术的难易程度及团队技术水平，获得安全性与有效性的最佳平衡。

4.3  复合消融手术技术

依据心外膜消融方案将复合消融手术主要分为以下四种：

（1）胸腔镜入路双极射频肺静脉电隔离

（2）胸腔镜入路双极射频肺静脉电隔离＋双心房线性消融（3）右侧胸腔镜入路射频导管心外膜左心房盒状消融（4）心包腔射频导管左心房后壁面状消融

4.4  复合消融附加术式

4.4.1  左心耳干预

建议：  复合消融手术过程中，经食管超声证实不合并左心耳血栓情况下，充分考虑团队经验与技术水平，可以实施心外膜左心耳夹闭（ａ；B-R）。

4.4.2  自主神经节丛消融

4.5  术后抗凝

建议：

  １．对于长期口服抗凝药的复合消融房颤患者，外科手术前推荐低分子肝素桥接抗凝（ａ；

C-LD)。

２．房颤单纯导管消融围手术期不间断抗凝药物的应用（ａ；B-R）。

３．导管消融２个月后，即使无房颤复发的证据，停止使用抗凝药物也需要综合评估（ｂ；

C-LD)。

5  复合消融的安全性与有效性

5.1  房颤复合消融手术的安全性

由于复合消融手术流程相对复杂，需要多个亚专业的心脏科医师参与，故潜在的并发症风险升高。所以，整合式的房颤专业团队（MDT）模式对于降低围手术期并发症发生率至关重要。

5.2  房颤复合消融手术的有效性

复合消融的有效性较单纯导管消融效果更好。六新技术与展望射频是目前房颤消融治疗中使用最多的能量手段，其次是冷冻。绝大多数孤立性持续性或长程持续性房颤患者，维持窦性心律需要一定程度的手术干预和导管消融。随着新设备和技术的完善，接受迷宫/手术（需要体外循环）的患者会减少，复合消融会逐渐增多。为了更好的致力于房颤患者的诊断、治疗和长期随访，由电生理医师、心外科医师、护理专家和其他辅助人员组成的房颤治疗中心，将成为未来房颤治疗的发展趋势。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《2022中国孤立性房颤复合消融治疗专家共识》编写〕

（本共识刊登于《中华胸心血管外科杂志》2023年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.11.1