《神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识（2023）》要点

【摘要】  镇痛镇静治疗在神经重症领域具有重要作用，但对其评估、实施、减停等具体实践仍存在一定争议。随着神经重症医学的发展、循证医学证据的更新和新型镇痛镇静药物的上市，考虑到我国神经重症从业人员对镇痛镇静认知和实践的差异，由国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经重症亚专业工作组、中国病理生理学会危重病医学专业委员会组织全国本领域内专家组成《神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识》工作组，基于现有的循证医学证据，对《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识》（2013年版）进行了更新，针对神经重症患者镇痛镇静治疗的目的、镇痛镇静治疗过程中的监测、镇痛镇静药物选择，以及镇痛镇静治疗在难治性颅内高压和目标温度管理中的应用等5个方面的18个问题，共给出31条推荐意见，旨在指导临床诊疗，提高神经重症医疗质量，改善神经重症患者预后。

镇痛镇静治疗在重症医学中具有重要作用，在神经重症领域亦是如此。尽管镇痛镇静在神经重症临床中应用已久，但对其评估、实施、减停等具体实践仍存在一定争议。本共识是对2013年版《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识》的更新新，目的在于更新现有循证医学证据，以指导临床诊疗，提高神经重症医疗质量，以期改善神经重症患者预后。

1  共识的应用范围 

2  共识的编写方法

3  神经重症患者镇痛镇静治疗的目的

临床问题1：  神经重症患者应用镇痛镇静治疗的目的是什么？

推荐意见1：  镇痛镇静是神经重症患者治疗的重要组成部分之一。神经重症患者应用镇痛镇静治疗的一般目的是减轻/消除疼痛、焦虑、躁动，改善睡眠并诱导遗忘，减轻应激，降低氧耗，提高舒适性，改善人机失调。（共识度：100%；36/36）

推荐意见2：  对存在IH等继发性脑损伤风险的神经重症患者，镇痛镇静治疗的目的应兼顾脑保护层面，包括控制ICP、维持脑灌注、抑制交感神经兴奋、控制癫痫发作和预防/减轻继发性脑损伤等。（共识度：100%；36/36） 

临床问题2：  神经重症患者出现IH时是否应进行镇痛镇静治疗？

推荐意见3：  镇痛镇静治疗是神经重症患者出现IH时的基础治疗。（共识度：100%；36/36）临床问题3：  神经重症患者进行TTM时是否应进行镇痛镇静治疗？

推荐意见4：  神经重症患者进行TTM时可给予镇痛镇静治疗。（共识度：100%；36/36）

4  神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测 

临床问题4： 神经重症患者是否应进行疼痛评估？ 

临床问题5：  神经重症患者的疼痛评估工具应如何选择？

推荐意见5：  神经重症患者应进行疼痛评估。（共识度：100%；36/36）

推荐意见6：  应基于神经重症患者的意识水平以及语言功能选择合适的疼痛评估工具。（共识度：97.2%；35/36）

推荐意见7：  对于能够自我评估的神经重症患者，可供选择的工具包括NRS、VAS、长海痛尺；对于无法准确自我评估的神经重症患者，可供选择的疼痛评估工具包括面部表情评分法、BPS、CPOT、NVPS-R、PLR等。（共识度：97.2%；35/36）

推荐意见8：  不推荐单独以生命体征变化作为疼痛的评估方法，但可作为辅助手段，用于发现潜在疼痛。（共识度：100%；36/36） 

临床问题6：  神经重症患者是否应进行镇静评估？ 

临床问题7：  神经重症患者的镇静评估方法应如何选择？

推荐意见9：  神经重症患者应进行镇静评估。（共识度：100%；36/36）

推荐意见10：  对于神经重症患者，可供选择的主观镇静评估工具包括SAS、RASS等，但对于持续昏迷的患者应用价值有限。（共识度：100%；36/36）

推荐意见11：  依据神经重症患者的特点，可选择使用qEEG、BIS等客观评估工具评估镇静水平。（共识度：97.2%；35/36） 

临床问题8：  神经重症患者镇静深度如何选择？

推荐意见12：  在强烈怀疑有IH等器官功能不稳定的情况下，对神经重症患者不应进行浅镇静（RASS评分-2～1分，SAS评分3～4分）。器官功能趋于稳定后，可考虑由深镇静向浅镇静/无镇静过渡。（共识度：97.2%；35/36） 

临床问题9：  神经重症患者是否应进行神经唤醒试验（neurological wake-up test，NWT）？

推荐意见13：  神经重症患者有必要考虑NWT 以评估神经系统功能，但应在平衡获益与风险的基础上决定NWT的时机。（共识度：100%；36/36）

推荐意见14：  在强烈怀疑有IH等严重情况下不应对神经重症患者常规进行NWT。（共识度：100%；36/36） 

临床问题10：  神经重症患者镇痛镇静治疗时是否应进行神经系统检查？

推荐意见15：  神经重症患者镇痛镇静治疗时仍应进行神经系统检查。神经系统检查应包括意识评估、瞳孔反应、神经系统体格检查（如颅神经、运动、感觉、呼吸模式、脑干反射等）、实验室检查以及影像学检查等。（共识度：100%；36/36） 

临床问题11：  神经重症患者镇痛镇静治疗过程中是否应使用1种或多种脑功能多模态监测技术来进行客观监测？

推荐意见16：  多模态监测技术可从不同角度动态评估镇痛镇静治疗的安全性及有效性。（共识度：100%；36/36） 

临床问题12：  神经重症患者是否应进行谵妄评估？ 

临床问题13：  神经重症患者的谵妄评估工具应如何选择？

推荐意见17：  神经重症患者应进行谵妄评估。不应因已有/潜在的神经功能缺损而忽略谵妄评估。（共识度：100%；36/36）

推荐意见18：  对于神经重症患者，常用的谵妄评估工具有CAM-ICU或ICDSC。4AT等快速筛查工具有助于早期识别谵妄。（共识度：97.2%；35/36）

推荐意见19：  对于存在意识障碍、失语症等神经功能缺损的神经重症患者，应根据具体情况选择合适的评估工具，同时谨慎解读谵妄的评估结果。对于失语症患者，ICDSC比CAM-ICU更有价值。（共识度：97.2%；35/36）

推荐意见20：  神经重症患者谵妄发生的危险因素有年龄、机械通气、脓毒症、失语症、睡眠剥夺、物理约束、额部病变等。（共识度：100%；36/36）

5  镇痛镇静药物选择 

临床问题14：  神经重症患者的镇痛镇静药物如何选择？

推荐意见21：  对于神经重症患者镇痛镇静药物的选择目前尚无最优策略。阿片类药物、咪达唑仑和丙泊酚是最常用的镇痛镇静药物。（共识度：100%；36/36）

推荐意见22：  应基于患者特点、治疗需求以及药物药理学特点选择镇痛镇静药物。应用镇痛镇静药物（特别是阿片类药物）需警惕药物不良反应，如呼吸抑制、低血压、对意识的影响、药物耐受和戒断综合征等，尤其在特殊人群中（如血流动力学不稳定、肝肾功能不全、老年或肥胖患者）。（共识度：100%；36/36）

推荐意见23：  当有准确、快速评估神经重症患者神经功能的需求时，短效/超短效镇痛镇静药物可能是更合适的选择。（共识度：100%；36/36）

推荐意见24：  神经重症患者应谨慎使用氯胺酮。（共识度：94.4%；34/36）

推荐意见25：  右美托咪定预防和治疗神经重症患者谵妄的有效性有待进一步证实。（共识度：94.4%；34/36）

6  镇痛镇静治疗在RIH中的应用 

临床问题15：  神经重症患者出现RIH时，是否应强化镇痛镇静治疗？

推荐意见26：  神经重症患者出现RIH时，应强化镇痛镇静治疗。（共识度：97.2%；35/36）

推荐意见27：  应用大剂量镇静药物时需警惕药物不良反应，如PRIS等。（共识度：100%；36/36） 

临床问题16：  神经重症患者出现RIH时是否推荐使用巴比妥类药物？

推荐意见28： 对其他保守措施治疗无效的RIH患者可使用巴比妥类药物。（共识度：91.7%；33/36）

7  镇痛镇静治疗在TTM中的应用 

临床问题17：  神经重症患者TTM时镇痛镇痛药物如何选择？ 

临床问题18：  对于神经重症患者的TTM，是否推荐辅助使用神经肌肉阻滞药物？

推荐意见29：  应基于患者特点、治疗需求以及药物药理学特点选择镇痛镇静药物进行TTM，鉴于低温时药物代谢和消除减慢、作用时间延长，此时短效镇痛镇静药物可能是更合适的选择。（共识度：97.2%；35/36）

推荐意见30：  目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适用于神经重症患者的TTM。芬太尼、咪达唑仑和丙泊酚是最为常用的镇痛镇静药物。（共识度：100%；36/36）

推荐意见31：  对于神经重症患者的TTM，避免常规使用神经肌肉阻滞药物。（共识度：100%；36/36）

在神经重症患者的镇痛镇静治疗中，临床上仍有诸多问题需要探究，期待未来的临床研究能够给神经重症患者提供更多高质量的证据。本共识仅代表参与编写讨论专家的观点，不具备法律效力。随着相关研究进展及循证医学证据不断增多，《神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识（2023）》也将不断修改和完善。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识（2023）》编写〕

（本共识刊登于《中华危重病急救医学》2023年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）2023.11.1