《肿瘤生存者管理专家共识》（2023）要点

 

【朱医师特别推介医学新知识】  18

 

摘要：  伴随我国肿瘤防控措施的完善及抗肿瘤诊治水平的不断提升,肿瘤患者生存期逐渐延长、生存率逐年提高,肿瘤生存者这一逐渐壮大的群体也越来越被重视。因此,肿瘤生存者的全程管理包括及时发现生存者存在的潜在不良影响,如何提高生活质量具有重要而深远的意义。基于上述因素,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会撰写本共识,以循证医学证据为基础,注重生存者个体化的差异,强调生存者管理的理念以及操作流程,加强社会各界对于生存者的关注,完善生存者的全程管理制度,为广大医护人员、生存者及家庭成员提供相关问题的管理规范,指导意见和解决方法,从而推动肿瘤生存者的全程、全方位管理的有效实施。

 

1  概述

2020年世界卫生组织国际肿瘤研究机构(IARC)统计中国新发恶性肿瘤病例457万例,死亡病例300万例,均位居世界第一。尽管如此,我国恶性肿瘤防控工作取得显著成果,据国家肿瘤中心数据估计,我国总体恶性肿瘤5年生存率在10年内从30.9%提高到40.5%。另外,多种治疗方法的进步和疗效的提升,使曾经罹患肿瘤且已脱离治疗的人群不断壮大,这类人群在治疗后依然受肿瘤所导致的短期和/或长期的潜在影响,包括对身心健康、健康行为、职业和个人身份认同等的影响。对这部分人群的关注与管理,也是全程、全方位管理肿瘤患者的重要组成部分,是实现肿瘤诊疗从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变的重要实施内容。

2  共识制定基本信息

3  肿瘤生存者的管理

3.1  生活方式干预

3.1.1  体育活动

肿瘤生存者体育活动建议专家共识推荐：  

（1）在进行体育锻炼之前均应进行评估,评估生存者是否存在中高强度运动不良事件。(证据分级：C；推荐强度：)

(2)肿瘤生存者的体育活动建议： 每周的运动总量应达到150～300min的中等强度活动或75～150min的较高强度活动,或两种运动等量组合；每人每周应进行2～3次的涉及主要肌群的力量训练(抗阻和力量训练)；每周至少2d对主要肌群进行拉伸,推荐进行包括多关节(如胸部推举、肩上推、下蹲、弓步、俯卧撑)而非单一关节的锻炼,阻力训练计划应包含所有的主要肌群(胸、肩、手臂、背部、腹部、腿和足)。(证据分级：C；推荐强度：)

(3)制订针对体育锻炼的个体化专业方案,如抗阻运动(力量训练),需在运动学专业人士指导下进行。对于目前没有进行阻力训练的肿瘤生存者,临床医生应建议从每次运动进行1组训练开始,并随着耐力提高增至2～3组。建议阻力设置为允许10～15次重复的重量,并根据个人条件对阻力和力量训练进行个性化调整。如果重复3组10～15次的动作很容易时,可以考虑增加重量。(证据分级：C；推荐强度：)

3.1.2  营养与体重管理

3.1.2.1  营养与体重管理评估

3.1.2.2  营养治疗指导建议

生存者营养与体重管理专家共识推荐：

（1）对于超重或肥胖的肿瘤生存者应限制摄入热量；对于体重过轻的患者,应增加热量摄入,增加进食频率,同时应评估吞咽功能、嗅觉功能、胃肠道动力等影响进食的因素。(证据分级：C；推荐强度：)

(2)推荐生存者根据营养结构进行营养摄入,注意推荐食物种类、食物量。 推荐能量及食物量：能量需求应满足25～30kcal/(kg·d),碳水化合物供能比例为50%～65%。蛋白质摄入量应超过1g/(kg·d)。膳食成分来源。脂肪：如橄榄油、菜籽油、鳄梨、坚果等植物来源及含脂多的鱼类。碳水化合物：蔬菜、水果、谷物以及豆类。蛋白质：禽类、鱼类、豆类、低脂奶制品以及坚果。限制饮酒(白酒男性不超过100g/d,女性不超过50g/d)、戒绝烟草。控制红肉(猪肉、牛肉、羊肉)和加工肉制品(如香肠、火腿)摄入。(证据分级：C；推荐强度：)

3.1.3  健康生活管理媒介

3.2  筛查新发、复发肿瘤

3.2.1  筛查新发肿瘤

3.2.2  筛查肿瘤复发

3.2.3  专家共识推荐

(1)推荐所有肿瘤生存者,尤其是存在高危因素的肿瘤生存者,定期筛查,及早发现第二原发肿瘤。(证据分级：C；推荐强度：)

(2)对于怀疑肿瘤复发的生存者,要在随访及复查时详细询问病史、做相应临床症状体征检查,必要时做进一步的病理学确认及诊断治疗。(证据分级：C；推荐强度：)

3.3  对肿瘤生存者机体影响的管理建议

3.3.1  心血管系统疾病

肿瘤生存者心血管疾病专家共识推荐：  

（1）应对生存者合并症和其他传统的心脏病危险因素进行评估,还应在随访及复查时关注生存者的肿瘤病史、症状体征、抗肿瘤治疗史、用药史(药物名称、持续时间)等。(证据分级：C；推荐强度：)

(2)应对评估后存在心脏病危险的生存者进行影像学检查排除器质性心脏病,并综合评估危险因素(包括年龄、药物使用剂量、基础心脏病)及心脏超声结果描述中的射血分数(证据分级：B；推荐强度：)

(3)对有心力衰竭风险及心力衰竭的患者进行分期并进行针对性治疗。(证据分级：A；推荐强度：)

3.3.2  淋巴水肿

肿瘤生存者淋巴水肿专家共识推荐：

（1）需对淋巴水肿的患者进行早期筛查及评估,进行淋巴水肿病因分析、具体分期、身体功能评估、心理健康评估。(证据分级：C；推荐强度：)

(2)淋巴水肿生存者应进行体育锻炼,在医生或康复专业人士的指导下进行渐进式阻力训练,避免淋巴水肿的恶化及进展。(证据分级：A；推荐强度：)

(3)应对淋巴水肿患者进行专业知识教育,培养自我管理意识,告知患者保证皮肤完整性,避免皮肤刺激、皮肤过敏、伤口感染、昆虫叮咬及宠物抓伤,使用保湿香皂及润肤剂。(证据分级：C；推荐强度：)

3.3.3  癌性疼痛

肿瘤生存者癌性疼痛专家共识推荐：

(1)对癌性疼痛患者应尽早进行疼痛评分评估,评估后应根据疼痛程度选择合适的药物镇痛治疗,但也应同时考虑药物可能出现的不良反应。(证据分级：C；推荐强度：)

(2)使用药物治疗的同时,也可应用非药物治疗缓解疼痛,如心理支持治疗,包括心理情感支持、认知治疗、行为治疗、暗示和催眠疗法,还可应用中医治疗,如针灸、按摩等,适当体育锻炼也可能有所帮助。(证据分级：B；推荐强度：)

3.3.4  性功能障碍

肿瘤生存者性功能障碍证据分级及推荐强度：

（1）由于涉及隐私,应在随访及复查主动询问肿瘤生存者性功能状态,进行定期性功能评估,评估已存在的性功能障碍风险因素,如心血管疾病、糖尿病、肥胖、吸烟和酗酒,以及患者的肿瘤治疗史,询问性功能、性活动以及性生活的顾虑和困扰。(证据分级：C；推荐强度：)

3.3.5  营养不良

肿瘤生存者营养不良证据分级及推荐强度：

（1）在筛查营养状态时,应结合营养评估量表、肌肉力量、肌肉质量及生活综合能力进行评定,如确需营养干预,可将营养治疗及体育锻炼相结合,制定个性化干预方案。(证据分级：C；推荐强度：)

3.4  心理影响

3.4.1  焦虑、抑郁和痛苦

肿瘤生存者焦虑抑郁专家共识推荐：

（1）在随访和复查时应关注患者情绪影响,是否存在焦虑抑郁等负面心理影响,对其进行筛查及评估,作为治疗的一部分。为避免伤害性事件发生,应对肿瘤生存者进行安全性评价,并咨询心理学家、精神科医生帮助。(证据分级：C；推荐强度：)

(2)对存在焦虑抑郁的肿瘤生存者,应首先进行非药物治疗,如体育锻炼,如瑜伽、太极拳,以及心理支持治疗,如正念疗法、认知行为治疗,建议肿瘤生存者从规律生活作息、培养良好习惯开始。(证据分级：A；推荐强度：)

(3)对于非药物治疗无效的肿瘤生存者,应进行药物治疗,如SSRIs和SNRIs,但是否使用、药物剂量及使用时间应先寻求精神科医生的帮助。(证据分级：A；推荐强度：)

3.4.2  认知障碍

肿瘤生存者认知功能障碍专家共识推荐：

(1)对存在认知障碍的肿瘤生存者进行筛查,评估可能导致认知障碍的原因,以及肿瘤生存者认知障碍的具体表现,同时进行影像学检查排除中枢神经系统结构性病变。(证据分级：B；推荐强度：)

(2)推荐认知功能障碍的肿瘤生存者进行非药物治疗,如认知行为疗法、体育锻炼,如非药物治疗无效,则应进行药物治疗,但需在精神病科医生指导下使用。(证据分级：B；推荐强度：)

(3)对存在认知功能障碍患者进行教育,培养自我管理意识,使用以及辅助工具、限制摄入对认知有影响的食物及药物。(证据分级：C；推荐强度：)

3.4.3  癌性疲劳

肿瘤生存者癌性疲劳专家共识推荐：

（1）针对肿瘤生存者疲劳现象应定期进行筛查及评估,需关注疲劳持续时间、伴随症状、病史及症状体征,使用评估量表或调查问卷进行初步评估,后针对不同程度肿瘤生存者进行实验室及影像学检查评估。(证据分级：C；推荐强度：)

(2)针对肿瘤生存者疲劳的处理,应先从病因着手,考虑肿瘤生存者是否有疼痛、悲伤、贫血和睡眠障碍,鼓励该类肿瘤生存者进行定期体育活动及体能锻炼,同时社会心理干预,如CBT、心理教育疗法、支持鼓励性疗法以及中医针灸疗法也可对疲劳有所缓解。(证据分级：A；推荐强度：)

(3)在非药物治疗未达到明显效果时,建议使用药物治疗,但需在精神科医师指导下使用。(证据分级：B；推荐强度：)

3.4.4  睡眠障碍

肿瘤生存者睡眠障碍专家共识推荐：

（1）针对睡眠障碍的筛查,应进行问卷调查及诱因的寻找,找到睡眠障碍的诱因并在去除诱因后再次进行筛查及评估,筛查常见的睡眠障碍,如昼夜节律睡眠唤醒障碍。(证据分级：C；推荐强度：)

(2)对于睡眠障碍,建议首先使用非药物治疗,应鼓励肿瘤生存者进行日常体育活动及抗阻运动,除此之外,认知行为疗法、正念治疗、针灸疗法也可应用。(证据分级：A；推荐强度：)

(3)在非药物治疗无效后,可使用药物治疗,抗失眠药物、抗焦虑药物、镇痛药等可根据患者病因酌情使用,但需在精神科医师指导下使用。(证据分级：C；推荐强度：)

4  总结

在我国,肿瘤发病率逐年升高,肿瘤生存者人群逐渐壮大,然而肿瘤生存者的全程管理并没有得到足够的重视,因此制订本共识旨在肿瘤生存者全程管理理念的普及和流程的指导,为肿瘤生存者出现的短期或长期的伴随症状提供了诊治原则,包括简述管理原则以及制订简单流程图,明确诊治方向,实现全程管理。因此为避免重复,涉及专科相关细节可参考中国已发布或国际已存在的相应指南。同时建议肿瘤生存者及家庭成员进行查阅并执行,有利于肿瘤生存者进行自我管理。此共识将为医护人员和肿瘤生存者自身提供管理规范,从而推动肿瘤生存者全程、全方位管理的有效实施。  

〔本资料由朱明恕主任医师根据《肿瘤生存者管理专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《肿瘤代谢与营养电子杂志》2023年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.10.31

 

编者（朱医师）的话：

 

伴随我国肿瘤防控措施的完善及抗肿瘤诊治水平的不断提升,肿瘤患者生存期逐渐延长、生存率逐年提高, 肿瘤生存者这一群体逐渐壮大。肿瘤生存者的全程管理包括及时发现生存者存在的潜在不良影响,如何提高生活质量具有重要而深远的意义。《肿瘤生存者管理专家共识》（2023）为广大医护人员、生存者及家庭成员提供相关问题的管理规范,有助于推动肿瘤生存者的全程、全方位管理的有效实施。

2023.11.1

 

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