《稳定型心绞痛运动康复中国专家共识》（2023）要点

【摘要】  稳定型心绞痛是常见的冠心病临床类型，在规范的药物及血运重建基础上，运动康复被证实能够减轻或控制稳定型心绞痛患者的症状，提高运动耐量和生活质量，并改善患者的预后，已较广泛地应用于临床。为帮助广大医务工作者在临床工作中规范、合理进行稳定型心绞痛患者的运动康复，中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心肺预防与康复专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家，根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践，撰写该专家共识，对稳定型心绞痛患者运动康复的临床研究证据、危险分层评估、运动处方的制订与实施、注意事项等进行全面阐述。

稳定型心绞痛是在冠状动脉（冠脉）严重狭窄基础上，由于心脏负荷增加引起的心肌短暂而急剧的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸骨后、心前区等部位的不适，其特点为短暂的压迫性疼痛、沉重或窒息感（即心绞痛），可由运动、饱餐、情绪波动或其他应激诱发，休息或含服硝酸酯类药物后症状在数分钟内缓解。其发生机制为在一定条件下心肌氧供与氧需不匹配，冠脉血流储备不能满足其需求，从而诱发心肌缺血缺氧。氧需的决定因素包括心率、收缩压、心室壁张力和心肌收缩力，氧供的决定因素包括冠脉直径和张力、侧支循环血流、心率、灌注压和血氧含量等。初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息型心绞痛（含变异型心绞痛）、心肌梗死后心绞痛等不稳定型心绞痛不在本共识讨论范围内。

稳定型心绞痛运动康复临床研究证据

稳定型心绞痛的康复评估与危险分层

一、稳定型心绞痛的一般评估

所有稳定型心绞痛患者在实施运动计划前都需评估，并排除不稳定型心绞痛。评估内容包括：患者的症状，冠心病的危险因素，心血管病史及其他疾病史；体格检查，重点检查心肺和肌肉骨骼系统；最近的心血管检查结果，包括血液生化检查、心电图、冠脉CT和（或）冠脉造影、超声心动图检查、运动负荷试验、血运重建效果、起搏器或置入式心脏复律除颤器（ICD）效果；目前服用的药物，包括剂量、服用方法和不良反应；心血管危险因素控制是否达标；日常饮食情况和运动习惯、精神心理与睡眠等。

稳定型心绞痛患者运动处方应根据每位患者不同的临床情况及个体化差异制订。运动治疗前还应进行心绞痛严重程度评估，包括加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级评估（表2）及西雅图心绞痛量表（SAQ）评估，获得医患双方同意方可进入运动康复危险分层评估。对于CCS心绞痛分级～级的稳定型心绞痛患者，结合冠脉CT血管成像（CCTA）或冠脉造影情况，在规范药物治疗的基础上，可推荐心肺运动试验（CPET）评估并进行危险分层，制订个体化运动处方；对于CCS心绞痛分级～级的患者，应首先进行包括循证药物治疗（控制静息心率达标）在内的综合干预将CCS分级降至≤级，结合CCTA或冠脉造影情况，可推荐CPET评估并进行危险分层，制定个体化运动处方。有条件的单位可推荐行无创冠脉血流储备分数或运动负荷超声心动图等为进一步风险评估提供依据。

二、稳定型心绞痛的功能评估

1. CPET：

2. 力量、柔韧、平衡能力测定：

3. 心理评估：

4. 营养状态评估：

三、稳定型心绞痛的运动康复危险分层

根据患者的临床表现和运动负荷试验的结果，分为低危、中危和高危，见表3。

稳定型心绞痛运动处方的制定

一、运动处方

运动处方应根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动爱好等个体化特点制订。运动处方内容均应遵循FITT-VP原则，包括：运动频率（frequency）、强度（intensity）、时间（time）、形式（type）、总量（volume）和进阶（progression）。运动总量为频率、强度、时间的乘积。运动处方的另一个元素进阶描述了如何在训练过程中遵循循序渐进的原则。

1. 运动频率与时间：  建议稳定型心绞痛患者运动频率为3～5次/周，运动形式包括有氧运动、抗阻运动、平衡运动、柔韧运动等。

2. 运动强度：  适宜的运动强度是确保稳定型心绞痛患者运动安全性和有效性的前提，有氧运动处方的强度应根据患者评估结果进行个体化定制。

（1）心率储备法：

（2）摄氧量储备法：

（3）峰值摄氧量法：

（4）代谢当量法：

（5）目标心率法：

（6）自我感知劳累程度分级法：

3. 运动形式：  主要包括有氧运动、抗阻运动、平衡运动、柔韧性运动。有氧运动包括步行、慢跑、游泳和骑自行车等；抗阻运动包括等长训练、等张训练、等速训练等。

二、运动能力的复评及运动处方的调整

心脏康复过程中分别在基线、干预1、3和6个月接受系统评估，将检测数据保存在数据库中，为治疗效果评价提供依据，并向患者提供结局评估报告。美国心血管与肺康复学会（AACVPR）提出关于运动量渐进性方案的具体建议如下：（1）为每个患者制订个性化渐进性运动方案。（2）定期对运动方案进行调整。（3）一般来说，每次只对运动处方的1个要素（如时间、频率、强度）进行调整。（4）每次增加有氧运动的持续时间1～5 min，直到达到目标值。（5）每次增加5%～10%的强度和持续时间，一般耐受性良好。（6）建议首先增加有氧运动的持续时间至预期目标，然后增加强度和（或）频率。

稳定型心绞痛运动处方实施

一、运动处方实施的基本流程

1. 第1步：  准备活动，即热身阶段：多采用低强度有氧运动和关节活动，持续5～10 min。

2. 第2步：  运动阶段：包含有氧运动、抗阻运动和平衡训练、柔韧性训练等。

（1）有氧运动：

（2）抗阻运动：

（3）柔韧性运动：

（4）平衡训练：

3. 第3步：  放松运动：

二、运动风险的控制

1. 运动风险：  过度运动可能导致机体损伤，包括肌肉、骨关节和心肌损伤、脱水、酸碱失衡与电解质紊乱、各种心律失常，严重时引起高血压、心力衰竭和猝死，长期高强度运动可能引起心脏扩大和心肌肥厚。

2. 风险预防： （1）对稳定型心绞痛患者充分评 估并进行危险分层，根据危险分层结果为患者提供安全保障措施，中高危患者需要在血压、心电监护下进行运动康复。（2）对患者进行运动常识教育，避免过度运动。从日常生活活动水平开始，循序渐进，逐步增加强度，切忌在初次运动时即达到负荷量。根据运动处方实施运动方案，指导患者识别不适症状，必要时及时就医。（3）建立风险控制预案及抢救流程。（4）建立患者定期随诊制度。

三、有合并症患者的特殊注意事项

1. 合并糖尿病：  对于合并糖尿病患者，运动前的最佳血糖水平在5.0～13.9 mmol/L。使用胰岛素或增加胰岛素分泌药物的糖尿病患者应在运动前、中（如果需要）和后监测血糖水平，并酌情进行适当的饮食和（或）药物方案调整，以维持血糖保持在良好水平。

2. 合并心力衰竭：  急性心力衰竭患者待血液动力学状况稳定后，应尽早进行心脏康复。

3. 合并卒中：  合并严重卒中的患者，如有严重的意识、认知、言语、运动障碍或有未有效控制的并发症，应以卒中康复和治疗并发症为主，心脏康复主要强调药物二级预防以及被动康复技术的应用。

4. 合并其他运动障碍性疾病：  

传统运动方式在稳定型心绞痛运动康复中的应用

中医健身气功是将人体的形体活动、呼吸吐纳、心理调节相结合的传统运动方法。太极拳、八段锦、五禽戏等中医健身锻炼方法结合了传统导引、吐纳的方法，注重练身、练气、练意3者之间的紧密协调，动作平稳缓和，对提高稳定型心绞痛患者的活动耐量，改善生活质量有着积极的作用。

稳定型心绞痛运动康复的展望

心脏运动康复作为改善稳定型心绞痛患者生活质量与临床预后、降低医疗费用的重要措施，已日益受到卫生管理部门、医务人员与公众的关注，并于近年来获得了长足发展。自2017年初我国依据《健康中国2030规划纲要》颁布《中国防治慢性病中长期规划》以来，心脏运动康复更迎来崭新的发展契机。放眼未来，随着人工智能、网络数字化在心脏康复领域的不断推广和应用，稳定型心绞痛患者的运动康复值得在多学科协作诊疗、运动风险预警与控制以及心脏运动康复相关机制研究等方面进行深入思考与探索。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《稳定型心绞痛运动康复中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华心血管病杂志》2023年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.10.23