《双心门诊建设规范中国专家共识》（2023）要点

 

【摘要】临床上，心血管疾病患者广泛存在精神心理问题，两者相互影响，加重疾病状态。双心医学是一门由心脏病学和心理学交叉并综合形成的学科，强调关注心血管疾病的同时关注患者的精神心理状态。中华医学会心身医学分会双心学组的专家们经查阅文献、开展研讨，制定了《双心门诊建设规范中国专家共识》，以完善并提高我国双心医学诊治能力，推动各级医疗机构开设双心门诊，不断健全我国双心医疗服务体系。

 

为完善并提高我国双心医学诊治能力，加强早期识别、早期筛查、规范诊治、合理用药和及时转诊管理，提高双心障碍和双心疾病医疗服务能力，以推动各级医疗机构开设双心门诊，合理配置医疗资源，开展双心门诊医疗质量评价和持续改进工作，不断健全我国双心医疗服务体系，为双心障碍和双心疾病患者及高危人群提供适宜的门诊诊疗服务，提高双心障碍和双心疾病的识别率和治疗率，降低误诊、误治率，从而改善双心障碍和双心疾病患者的预后，并有效降低患者家庭和国家医疗负担。

1  建设双心门诊的意义

大量心血管内科就诊的患者存在精神心理问题。轻中度焦虑状态、轻中度抑郁状态并不属于严格意义上的精神疾病，由于其临床症状以心血管症状为主要表现，因此心血管内科医生需担负起鉴别诊断、对症治疗和发起联络会诊的首诊责任。双心门诊为有焦虑、抑郁状态的心血管疾病患者或表现为心血管疾病症状的焦虑、抑郁状态患者提供规范诊治的场所，以提高诊治效率。

2  双心门诊设置

2.1  双心门诊组织架构

2.1.1  双心专业医师资质要求： （1）具有心血管专业或全科医学专业主治医师及以上职称，一定的心血管专科临床工作经验；（2）完成至少20学时的双心专业技能培训课程并获得培训证书。职责：

2.1.2  心理治疗师资质要求： （1）具有医学背景，并具有一定的临床工作经验；（2）通过由卫生行政管理部门实施的执业资格考试，并取得心理治疗执照。

职责：

2.1.3  护师资质要求： （1）具有护师职称，并具有一定的心血管专科护理工作经验；（2）完成至少20学时的双心医学专业技能培训课程并获得培训证书。

职责：

2.1.4  双心康复师资质要求： （1）取得康复师资格证；（2）完成至少20学时双心医学临床技能培训并获得培训证书；（3）具备相关临床工作经验。

职责：

2.2  双心门诊工作模式

双心门诊接诊对象：  心血管疾病与心理障碍共病或以心血管疾病症状为表现的单纯心理障碍患者，而不包括其他心理障碍患者。（1）心血管内科医师达到主治医师阶段，接受至少20学时的双心医学临床技能培训并获得培训证书，可单独出诊。（2）心血管内科医师与精神心理科医师联合出双心门诊。（3）对重度焦虑、抑郁或有法律风险的患者，建立与精神科联络会诊、多学科诊疗（MDT）或转诊至精神科的工作机制。

2.3  双心门诊诊室设置

双心门诊诊室的设置既要便于患者就诊，又要保护患者隐私。

双心门诊诊室：

双心门诊心理评估/治疗室：

2.4  双心门诊工具

2.4.1  精神心理主观测量：

2.4.2  精神心理客观测量

2.4.3  干预工具生物反馈：

正念冥想：

虚拟现实技术：

其他工具：

3  双心门诊临床路径

3.1  患者首诊登记评估

3.2  双心门诊初诊思路

3.3  双心门诊鉴别诊断思路

3.3.1  心悸鉴别诊断：

3.3.2  胸痛鉴别诊断：

3.3.3  胸闷气短的鉴别诊断：

3.3.4血压升高的鉴别诊断：

4  诊断

结合患者病史、体格检查、神经心理评估、实验室与影像学检查结果，以及患者的躯体症状和精神心理状态综合分析进行诊断，应包括生物学诊断和精神心理状态学诊断。生物学诊断如胸闷待查、冠心病、高血压、心悸待查等；精神心理状态学诊断如焦虑状态、抑郁状态、惊恐发作、自主神经功能失调等，避免给予患者精神心理疾病学诊断如焦虑症、抑郁症和惊恐障碍等。患者有以下临床症状及客观检查结果，高度提示患者存在心理障碍：具有反复困扰患者的躯体症状不适，如胸闷、胸痛、心慌、晕厥、心前区不适等；并有以下4种情况中的3种：（1）发病前可能存在明显的心理社会等应激因素，并贯穿疾病的演变过程；（2）物理检查可能发现与体征不相符的躯体症状，实验室客观检查结果和主观症状不相符；（3）患者存在焦虑抑郁和/或失眠的临床表现，焦虑、抑郁评分超过参考值或躯体化症状评分超过参考值；（4）使用抗焦虑、抑郁药物对症治疗可改善临床症状。

5  治疗

5.1  治疗原则

5.1.1  非药物治疗：  非药物治疗是基础，适用于所有双心障碍患者，尤其对于轻度焦虑、抑郁患者为首选。双心门诊推荐使用的非药物治疗包括心理教育、认知行为治疗、减压训练、虚拟现实技术、运动训练、生物反馈、传统中医技术等。

5.1.2  药物治疗：

抗焦虑、抑郁西药治疗：  药物治疗适用于中度以上焦虑、抑郁患者，伴有躯体症状的轻度焦虑、抑郁患者，以及惊恐发作患者。药物选择的原则，首先考虑抗焦虑、抑郁药物的心血管安全性，其次考虑抗焦虑、抑郁药物的疗效强弱。《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》中，根据抗焦虑、抑郁药物在心血管内科应用的研究文献以及药理学特点，推荐心血管内科患者出现焦虑、抑郁时，选择有心血管安全性证据的抗抑郁药物和抗焦虑药物。

推荐意见： 

（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），包括舍曲林50～100 mg/d西（1级，A类推荐）、西酞普兰20～40mg/d （1级，A类推荐）、艾司西酞（1级，A类推荐）、艾司西酞普兰10～20 mg/d（1级，A类推荐）、氟伏沙明100～200 mg/d（2b级，B类推荐）、氟西汀20～40 mg/d（2b级，B类推荐）、帕罗西汀20～40 mg/d（2b级，B类推荐）。 适应证：适用于各种类型和不同程度的抑郁障碍，包括焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍。 禁忌证：对SSRIs类过敏者；与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明、色氨酸联用。 注意事项：SSRIs类药物镇静作用较轻，可白天服用；若患者出现困倦、乏力可晚上服用。为减轻胃肠道刺激，通常餐后服药。建议心血管病患者从最低剂量的半量开始，老年体弱者从1/4量开始，每5～7 d缓慢加量至最低有效剂量。

（2）苯二氮类（BDZ），包括地西泮5～20 mg/d、艾司唑仑3～6 mg/d、氯硝西泮1.5～6 mg/d、劳拉西泮、劳拉西泮2～6mg/d、阿普唑仑1.2～4 mg/d、咪达唑仑7.5～15mg/d、奥沙西泮30～60mg/d、唑吡坦5～10mg/d（4级，D类推荐）、佐匹克隆7.5～15mg/d（4级，D类推荐）。适应证：用于焦虑症和失眠的治疗，抗焦虑作用起效快。禁忌证：体位性低血压、重度呼吸抑制。注意事项：有呼吸系统疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，导致呼吸困难，长期使用会产生药物依赖，突然停药可引起戒断反应，建议连续应用不超过4周，逐渐减量停药。

（3）复合制剂氟哌噻吨美利曲辛，成人通常2片/d，早晨、中午各1片；老年体弱患者早1片；维持早1片/d（2a级，B类推荐）。 适应证：轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。 禁忌证：心肌梗死急性期、循环衰竭、房室传导阻滞、未经治疗的闭角型青光眼、急性酒精或巴比妥类药物及阿片类药物中毒，禁与单胺氧化酶抑制剂同服。 注意事项：对失眠或严重不安的患者，建议在急性期加服镇静剂。老人或此前未接受过精神科治疗的患者，有时半片也能达到效果。

（4）褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗剂阿戈美拉汀，推荐剂量为25 mg，1次/d，睡前口服，推荐剂量为25mg，1次/d，睡前口服。如果治疗两周后症状没有改善，可增加剂量至50mg，如果治疗两周后症状没有改善，可增加剂量至50mg，1次/d，即2片/次，睡前服用（2a级，B类推荐）。1次/d，即2片/次，睡前服用（2a级，B类推荐）。适应证：抑郁症患者的焦虑和抑郁症状。禁忌证：对活性成份或任何辅料过敏。乙肝病毒携带者/患者、丙肝病毒携带者/患者、肝功能损害患者或转氨酶升高超过正常上限者禁用。本品禁止与强效人细胞色素P450过正常上限者禁用。本品禁止与强效人细胞色素P450 1A2（CYP1A2）抑制剂（如氟伏沙明，环丙沙星）合用。  

（5）5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂（SARI），包括曲唑酮，建议成人初始剂量50～100 mg/d（1～2片），分次服用，然后每3～4天可增加50 mg（1片）（2b级，B类推荐）。适应证：主要用于治疗各种类型的抑郁症和伴有抑郁症状的焦虑症以及药物依赖者戒断后的情绪障碍。禁忌证：对盐酸曲唑酮过敏者禁用，肝功能严重受损、严重的心脏疾病或心律失常者禁用，意识障碍者禁用。注意事项：主要用于有轻中度抑郁或焦虑合并失眠的患者，建议睡前使用，文献报道有体位性低血压风险。

（6）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛75～150 mg/d（SNRIs）（2b级，B类推荐）、度洛西汀40～60mg/d（2b级，B类推荐）、米那普仑50～100 mg/d（4级，D类推荐）。

（7）去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺受体拮抗剂（NaSSA）米氮平15～45 mg/d（NaSSA）（1级，A类推荐）。

（8）多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NDRI/NARI），包括丁螺环酮20～40 mg/d（2b级，B类推荐）、坦度螺酮30～60 mg/d（4级，D类推荐）。适应证：用于抗焦虑及心血管疾病伴焦虑状态患者。禁忌证：过敏者禁用。

抗焦虑、抑郁中药治疗：

推荐意见：  （1）肝火扰心证。主证：胸闷，胸痛，不寐多梦， 甚则彻夜不眠；兼证：急躁易怒、气促、精神抑郁，头 晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦；腹胀，嗳气，善太息， 不思饮食，大便秘结，便秘溲赤。推荐药物轻症逍遥散、 加味逍遥散（2b级，B类推荐）；重症可用龙胆泻 肝丸（4级，D类推荐）；大便秘结者可合用当归龙荟丸（4级，D类推荐）；属于心肾不交证的神经衰弱患者，可用乌灵胶囊（1级，A类推荐）；肝气郁结证患（1级，A类推荐）；肝气郁结证患者可用舒肝解郁胶囊（4级，D类推荐）。

（2）痰热扰心证。主证：胸闷，心烦不寐；兼证： 胸闷院痞，泛恶嗳气，口苦，头重目眩，小便短赤，急躁易怒。推荐药物牛黄清心丸（4级，D类推荐）。

（3）心血瘀阻证。主证：胸闷胸痛，唇甲青紫， 舌紫黯或有瘀斑；兼证：皖宇胀痛，时欲太息，头痛， 痛如针刺，心悸，日久不愈，伴烦躁易怒，情志不遂时症状加重。推荐药物冠心丹参滴丸（1级，A类推荐）、 芪参益气滴丸（2b级，B类推荐）、血府逐瘀口服液 （4级，D类推荐）、养心氏片（4级，D类推荐）、气滞血瘀证患者可用心可舒片（1级，A类推荐）。

（4）心脾两虚证。主证：心悸气促，头晕目眩， 失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，食少纳呆。推荐药物人参归脾丸、九味镇心颗粒（2b级，B类推荐）、天王补心丹（4级，D类推荐）。

（5）对于存在失眠的患者可考虑甜梦口服液（4级，D类推荐）：适用于脾肾两虚，症见失眠健忘,症见失眠健忘、心慌气短。除药物外，也可加以针灸、推拿、移情易性、 八段锦、太极拳、五禽戏等疗法综合施治。

药物治疗注意事项：

剂量逐步递增，采用最低有效量，使不良反应的可能性降到最低。

使用抗抑郁、焦虑药物如足量治疗6～8周无效，应重新评估病情（咨询精神科），若考虑换药，首先考虑更换为作用机制不同的药物。

治疗持续时间一般在3个月以上，症状完全缓解1个月，考虑减药。具体疗程目前缺乏研究证据，需根据具体病情决定后续康复措施和药物治疗，强调治疗时程要足够，减少复发。

加强随访，建议药物使用1～2周后电话随访1次，随访内容包括药物的治疗效果、不良反应、是否停药，关注QT间期。

6  双心门诊会诊、转诊制度

6.1  双心门诊会诊制度

对于疑难、病情较重的病例，心血管内科医师需及时请精神科医师会诊，必要时及时转诊，有以下情况时需及时会诊、转诊精神科：

6.2  紧急转诊、紧急处置

（1）紧急转诊

（2）紧急处置

（3）MDT会诊

7  质量管理指标

双心门诊应做到： （1）双心障碍患者的筛查与一级预防；（2）首次就诊或转诊来双心门诊患者的规范化评估、诊断、治疗与二级预防；（3）双心门诊患者的规范化随访和二级预防干预；（4）开展双心障碍患者相关非药物治疗；（5）严重双心障碍患者向精神科转诊或联络会诊。

8  双心科普及门诊间网络建设

〔本资料由朱明恕主任医师根据《双心门诊建设规范中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国全科医学》2024年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.10.20