《急性冠状动脉综合征患者院外长期随访管理共识》（2023）要点

 

 【朱医师特别推介医学新知识】  17

  【摘要】  近年来，随着我国规范化胸痛中心建设的快速发展，急性冠状动脉综合征（ACS）院内死亡率已明显下降，由于ACS有较高的再发缺血风险和不良心血管事件，出院后的长期随访管理仍面临重大的挑战。目前，尚缺乏公认的专门针对ACS患者院外长期随访管理规范性文件，因此制定本共识，旨在充分应用目前已有的ACS患者出院后管理的一些相关指南基础上，为临床医师提供简便易行的指导性文件，做好院外长期随访和管理。

 

急性冠状动脉综合征（ACS）是由于冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓所致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。

目前我国ACS疾病负担严重，调查显示，我国冠心病患病率仍呈现不断增长的趋势。与此同时，ACS患者的预后仍不理想，复发率与死亡率较高。研究显示，急性心肌梗死患者出院后1年内复发率高达2.5%，其中近1/3的复发事件发生于出院后的30d内，而1年死亡率可达2.8%。因此，ACS管理不能仅局限于院内急性期救治，还应重视出院后长期随访管理。

近年来，随着我国标准化胸痛中心建设快速发展，ACS急性期的院前、院内规范化救治状况得到显著改善。然而，ACS患者出院后随访脱落率高，严重影响了疾病进展监控。

1  ACS出院前评估

1.1 出院前病情评估

（1）全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE）评分。  GRACE评分不仅仅是ACS院内危险分层的重要工具，也可预测和评估ACS出院后6个月的累积死亡和心肌梗死风险，评估参数主要包括年龄、心率、收缩压、肌酐水平以及住院期间是否有心力衰竭、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史，ST段压低、心肌损伤标志物水平升高。

（2）残余缺血风险评估。  ACS介入治疗后的残余心肌缺血是ACS出院后6个月发生MACE的重要独立危险因素。PCI术后，若仍存在心绞痛或心电图ST-T改变，应高度怀疑残余心肌缺血可能，术后冠状动脉造影信息对于预判残余缺血具有重要价值。

（3）心功能评估。  ACS患者心功能与冠状动脉病变范围、冠状动脉狭窄程度、心肌梗死部位、心肌梗死面积以及再灌注及时性等因素高度相关。超声心动图作为临床简便易行的检查手段。

（4）心律失常评估。  心律失常是ACS出院后发生MACE的重要危险因素，常规采用12导联心电图监测心律失常。

（5）ASCVD危险因素控制情况。   ASCVD危险因素（包括血脂、血压、血糖、吸烟）控制情况的个体化评估是ACS患者出院前必不可少的环节。

推荐建议：  ACS患者出院前应进行系统评估，（表1），预测未来再发风险，尽早识别可能的高风险患者，并根据风险分层制定分级随访策略。ACS出院前评估主要包括：（1）GRACE评分；（2）残余缺血风险评估；（3）心功能评估；（4）心律失常评估；（5）ASCVD危险因素控制情况。

1.2  指导出院用药

1.2.1  长期常规药物

（1）抗血小板治疗：  ACS患者在接受介入治疗后接受双联抗血小板治疗原则上1年，建议在3个月后根据患者未来出血和缺血事件风险个体化调整疗程。

（2）调脂治疗：  所有ACS患者均应该接受中等强度他汀类药物治疗，推荐预计无法达标的ACS患者尽早启用联合降脂方案，即中等强度他汀类药物联合依折麦布和（或）kexin9型（PCSK9）抑制剂单抗。

（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物：  对急性心肌梗死后患者，如无禁忌证，均应接受ACEI/ARB/ARNI类药物。

（4）β受体阻滞剂：  对于急性心肌梗死后的ACS患者，建议均应接受β受体阻滞剂。对于冠状动脉旁路移植术后的ACS患者应尽早启用β受体阻滞剂预防心房颤动（房颤）发生。

1.2.2  相关合并症的药物

（1）降压药物：  优先推荐ACEI/ARB/ARNI类药物，若不达标可联合其他种类降压药物。

（2）降糖药物：  推荐二甲双胍基础上联合胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

（3）合并房颤用药：  推荐有抗凝指征患者应用脑卒中预防剂量的口服抗凝药物治疗。

（4）合并心力衰竭用药：  推荐ACS合并射血分数下降心力衰竭患者尽早启用指南推荐的治疗心力衰竭的基础四联药物。

1.2.3  缓解症状、改善缺血的药物

不论初始选择哪一种抗心绞痛方案，均应在2～4周后重新评估患者反应，及时进行调整及优化。

（1）硝酸酯类：

（2）CCB：

（3）其他抗心绞痛药物：

推荐建议：  如无禁忌证，所有ACS患者出院时均应接受基本药物治疗，包括抗血小板药物、调脂药物、ACEI/ARB/ARNI类药物和β受体阻滞剂。部分患者根据高血压、糖尿病等相关合并症和心绞痛症状，个体化推荐降压降糖药物和改善心肌缺血药物。

1.3  患者随访档案建立推荐建议：

建议在患者出院前进行宣教，详细告知患者应如何改变生活方式、出院时所带药物及可能发生的副作用和停药导致的风险，强调院外长期随访的重要性，同时建立随访档案（表2）。

2  ACS院外管理策略

2.1  随访目标推荐建议：  

ACS院外管理的重点在于通过规律随访和依从性管理，实现冠心病危险因素长期、尽早、平稳的控制，从而改善其长期预后，同时关注潜在ACS再发的风险并及时干预。推荐各冠心病危险因素控制目标值： （1）血脂：LDL-C降低至＜1.4mmol/L且较基线降低至少50%；（2）血压：血压＜140/90mmHg；（3）血糖：HbA1c≤7%（表3）。

2.2  随访频率随访频率应根据患者出院时风险评估个体化决定。

推荐建议： （1）建议出院1年内，每1～3个月至少随访1次；对于出院1年后稳定的ACS患者，可调整至每6～12个月随访1次；（2）出院评估为高危或中危患者，出院1年内于二、三级医院随访，1年后根据再次评估结果逐步转至基层医院随访。出院评估为低危患者，可直接转至基层医院随访。

2.3  随访内容

2.3.1  ACS病情评估

（1）常规评估项目。  症状、血压、血脂［Lp（a）建议至少检测1次］、12导联心电图、肝功能、肾功能、HbA1c、空腹血糖。

（2）定期检查项目。  

负荷试验或心肺运动试验（CPET）：

超声心动图：

冠状动脉CT血管造影（CTA）/冠状动脉造影：

24h动态心电图：

心脏磁共振：

推荐建议： （1）ACS患者每次随访需进行常规项目评估，随访中出现胸闷胸痛，不明原因呼吸困难和晕厥症状患者，建议立即行心电图、肌钙蛋白和冠状动脉CTA/冠状动脉造影，以排除再发急性心肌缺血事件风险；（2）建议根据患者情况，定期行负荷试验或CPET、超声心动图、冠状动脉CTA或冠状动脉造影、24h动态心电图等检查，对前壁心肌梗死患者怀疑左心室附壁血栓建议行心脏磁共振等检查（表4）。

2.3.2  治疗依从性评估推荐建议：  （1）良好的治疗依从性对于ACS患者的远期预后至关重要；（2）建议遵循“依从性评估”→“副作用评估”→“治疗方案优化”的流程进行依从性管理。

2.4  生活方式干预

生活方式干预是ACS患者院外管理的重要组成部分，详情参见表3。

2.5  药物治疗

规范合理药物治疗对于降低ACS复发风险至关重要，出院后也应长期规律使用药物治疗，详情参见章节1.2“指导出院用药”部分及表3。

2.6  康复治疗

心脏康复治疗是ACS后患者长期治疗中的重要组成部分。

推荐意见： （1）ACS患者应积极参与心脏康复治疗；（2）心脏康复治疗有助于降低患者心血管死亡、MACE发生风险及心肌梗死复发风险。

3  提高ACS院外随访质量方法

3.1  简化药物管理

3.2  数字化管理（APP，可穿戴设备）

3.3  加强患者教育

3.4  建立随访团队

〔本资料由朱明恕主任医师根据《急性冠状动脉综合征患者院外长期随访管理共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国介入心脏病学杂志》2023年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.10.26

 

编者（朱医师）的话：

 

急性冠脉综合征（急性心肌梗死、不稳定性心绞痛）是一种急危重症，院内死亡率已明显下降，但在诊疗出院后仍有有较高的再发缺血和不良心血管事件的风险，复发率与死亡率较高。这对于医师和患者来说，出院后的长期随访管理仍面临重大的挑战。最近发布的《急性冠状动脉综合征患者院外长期随访管理共识》（2023）是一份简单易行的指导性文件，建议相关医师、患者及亲属都能看看，从中找到差距，做好急性冠脉综合征的长期随访管理。

2023.10.28

 

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