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(2023-11-03 08:27:06)
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《非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识》（2023）要点
【朱医师特别推介医学新知识】
【摘要】
每年全世界有4%的人口接受外科手术，其中约1/3的患者存在心血管疾病相关危险因素。在45岁及以上接受非心脏外科手术（NCS）的患者中，45%存在如高血压及血脂异常等多种心血管疾病的危险因素，近25%的患者有动脉粥样硬化性心血管疾病。近年来，欧洲及北美相继发布了NCS围手术期心血管疾病管理指南及共识。另外，我国心血管疾病现患人数约3.30亿，其中有大量患者需接受NCS，如何对这些患者进行规范的围手术期评估及管理是亟待解决的问题。尽管在过去的数十年内，大量的临床试验和前瞻性观察性研究结果提高了我们对围手术期心脏并发症的认识。但NCS后的心脏并发症仍是重大的公共健康问题，目前如何对接受NCS的患者进行正确的围手术期心血管疾病风险评估及预防仍是困扰临床医生的难题。
NCS术前心血管事件风险评估
一、手术类型对心血管事件风险的影响
围手术期主要心血管不良事件（MACE）的发生率与手术类型密切相关。MACE发生率<1%的NCS被认为是低风险手术，而开放性或者对血流动力学影响较大的手术被认为是高风险手术，高风险手术的MACE发生率>5%（表2）。另外，根据手术时机可将NCS分为急诊手术、限期手术和择期手术。
二、围手术期心血管不良事件发生风险的评估
对围手术期MACE发生风险进行评估，首先应明确患者有无心血管疾病史、心血管疾病危险因素以及心血管系统体格检查异常表现。患者的活动耐量亦与围手术期MACE发生风险密切相关。当患者因任何原因无法完成4个代谢当量（MET）以上的体力活动，例如步行上坡或登上2层以上楼梯时，其围手术期MACE发生风险升高。风险评分系统是评估患者围手术期MACE发生风险的重要辅助工具。改良心脏风险评估指数（RCRI）是一个简单、易于使用的风险评分工具（表4），根据总评分来评估MACE发生风险。其他更复杂的评分系统，如美国外科医师学院国家外科质量改进项目（ACSNSQIP）手术风险计算器、贝鲁特美国大学（AUB）-HAS2心血管风险指数等，可提供更为全面的评估。根据中国人群近年研究的结果，在高危患者中RCRI对心血管事件预测价值存在局限性，尤其是对于已有明确心血管疾病、高龄的患者。国内近年开展的单中心研究提出了HASBLAD评分，其在中国人群中的预测准确性优于RCRI。
不推荐在围手术期心血管事件风险评估中单纯依赖特定的评分系统，应结合临床情况综合评估。
三、术前心脏标志物检查
B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是常用的心力衰竭血清标志物。肌钙蛋白T和I常用于诊断心肌梗死或损伤，肌钙蛋白基线水平升高与围手术期心肌梗死及远期死亡率增加相关。本共识建议在围手术期心血管事件高风险的患者中进行心脏标志物检测，具体推荐意见见表5。
四、术前心血管辅助检查
术前心血管辅助检查旨在明确是否存在心肌缺血、心脏结构及功能异常、心律失常等心血管疾病。常用的辅助检查包括心电图、经胸超声心动图（TTE）、动态心电图、动态血压、心电图运动负荷试验、冠状动脉CT血管成像（CTA）等。
NCS围手术期心血管用药
一、围手术期抗血小板药物的使用
随着心血管疾病发病率上升，越来越多的患者需要长期服用抗血小板药物，尤其是PCI术后需接受一定疗程的双联抗血小板治疗（DAPT）。这些患者进行手术或操作前需要评估出血和血栓形成风险，选择最佳管理策略。手术类型与患者的出血风险密切相关，根据出血风险可以对手术进行分类（表7）。若这类患者需行急诊手术或围手术期发生大出血，可给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。如需使用静脉注射抗血小板药物桥接，替罗非班在术前6 h停用，坎格雷洛在术前1～6h停用。具体推荐意见及路径见表8及图1。
二、围手术期抗凝药物的使用
心脏瓣膜置换术后、心房颤动和静脉血栓栓塞症（VTE）患者需长期使用口服抗凝药物，这些患者出血风险升高，接受NCS时围手术期需调整用药，具体调整流程见图2。如患者手术前未能提前足够长的时间停用抗凝药物，术前应检查凝血功能。口服华法林的患者如国际标准化比值（INR）<1.5，大部分手术均可安全进行；如INR>1.5，可给予小剂量（1～2mg）维生素K，使INR尽快降低。若需急诊手术，但INR明显升高，可输注新鲜冰冻血浆（5～8ml/kg）或凝血酶原复合物。
三、围手术期β受体阻滞剂的使用
现有证据证实，术前使用β受体阻滞剂可能减少围手术期非致命性心肌梗死及心房颤动的发生，但是并不能降低死亡风险，术前短时间开始大剂量使用β受体阻滞剂甚至会增加患者全因死亡率和术后卒中风险。因此，不推荐术前常规使用β受体阻滞剂以改善NCS的结局。
四、围手术期他汀类药物的使用
正在接受他汀类药物治疗的患者，应在围手术期继续服用。有他汀类药物适应证但尚未使用的患者可以尽早开始服用。
五、围手术期血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的使用
心力衰竭及高血压患者可能需要长期服用ACEI/ARB/ARNI类药物。对于已经在服用ACEI/ARB/ARNI的NCS患者是否需要在术前停用药物，目前的临床研究结论不一致。根据现有证据，如患者长期服用ACEI/ARB/ARNI类药物，本共识建议在NCS术前24h内暂停服用，在患者血流动力学稳定的情况下，术后第2天可以恢复相应药物治疗。病情稳定的心力衰竭和左心室射血分数降低至40%以下且未开始使用ACEI/ARB/ARNI类药物的患者，可以考虑在术前1周开始使用，以充分观察患者的血压是否可以耐受。
六、围手术期其他心血管药物的使用
如患者长期口服钙通道阻滞剂（CCB），围手术期可继续使用。不建议单纯为预防围手术期心血管事件而常规加用CCB。对于长期使用利尿剂的高血压或心力衰竭患者，围手术期可继续使用，至手术前1d停用，应注意观察利尿剂使用后的电解质、血压和心电活动状态。目前研究表明α2受体阻滞剂在整体NCS人群中不仅不能降低死亡率及非致命心肌梗死发生率，还增加了低血压与非致命心脏骤停的风险。因此，接受NCS的患者围手术期应避免使用α2受体阻滞剂。
七、术前冠状动脉介入治疗
PCI术后需要常规接受DAPT，NCS前进行PCI会增加围手术期出血及血栓风险，而且在NCS术前常规对冠状动脉病变进行PCI的获益缺乏循证医学证据支持，因此应避免不必要的术前PCI。
1.
2.
特殊人群的围手术期决策
一、急诊手术人群
对于确实需要行急诊手术以挽救生命的患者，不应为了进行心血管风险评估或心血管疾病管理而推迟手术，条件允许时可邀请心血管专科医生会诊提供围手术期心血管疾病管理以及心血管事件监测与预防的建议。对于需在6～24 h内进行紧急手术的患者，建议仅在病史或体格检查提示存在急性心力衰竭、ACS、严重的阻塞性心脏疾病（如重度心脏瓣膜狭窄、左心室流出道梗阻）、严重的肺动脉高压的情况下，于术前完善心血管疾病风险评估。当确定患者合并不稳定的心血管疾病时，应组织多学科协作讨论手术的优先级，并考虑在围手术期进行血流动力学监测。
二、老年人群
高龄本身是多种心血管疾病的危险因素，老年人群罹患心血管疾病的风险高于中青年，因此对术前筛查的要求更高。关于年龄≥65岁的患者的术前心脏标志物检测建议详见表5。
三、妊娠人群
对于计划接受NCS且合并心血管疾病或风险的妊娠期妇女，心血管疾病管理及妊娠风险评估参考《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》，完整的评估应同时包括是否适合继续妊娠、终止妊娠的时机与方式、围分娩期的处理。
四、近期行冠状动脉血运重建的人群
冠状动脉血运重建后早期进行NCS，患者围手术期主要心脑血管事件风险明显增加，且间隔时间越短，发生事件的风险越高。条件允许时应推迟外科择期手术以降低停用双联抗血小板药物造成的血栓风险，相关推荐意见详见表10。
五、慢性心力衰竭人群慢性心力衰竭患者
计划接受NCS时应尽量维持原有治疗方案。对于新诊断的射血分数降低的心力衰竭患者，如条件允许，应将择期NCS推迟至治疗药物稳定起效后。不建议术前不经充分时间滴定而快速给予大剂量β受体阻滞剂和（或）ACEI。心力衰竭患者在择期手术前要注意容量管理，避免诱发心力衰竭或影响器官灌注。围手术期相关药物的使用可参考“NCS围手术期心血管用药”章节。
六、高血压人群
大多数患者应在围手术期将血压控制在140/90mmHg以下，60岁以上且不伴糖尿病及慢性肾脏病的患者可将收缩压控制在150mmHg以下。如患者进入手术室后血压仍高于180/110mmHg，建议推迟择期手术。
七、心律失常人群
对于存在心律失常病史并长期用药的患者，围手术期应继续使用原有抗心律失常药物。已植入永久心脏起搏器的患者在术前可以进行起搏器程控调整。单纯的室上性早搏、室性早搏及非持续性心动过速患者不应在围手术期常规使用抗心律失常药物治疗或预防性射频消融手术治疗。当患者存在心房颤动或室性心动过速时，应于术前使用超声心动图评估心脏结构与功能。围手术期发生导致血流动力学不稳定的心动过速时需行电复律或除颤。如在NCS术前发生，则应在寻找潜在导致心律失常的病因（如冠状动脉缺血、电解质紊乱），同时，多学科协商是否推迟择期手术。对于缓慢型心律失常患者，围手术期植入临时起搏器的指征与非手术患者相同。在NCS术前未能明确临时起搏器植入指征时，可进一步完善动态心电图等检查协助判断。术后新发的缓慢心律失常不应过早植入永久起搏器。
八、结构性心脏病人群
结构性心脏病（瓣膜性心脏病和先天性心脏病）是否会影响NCS时机的关键是判断血流动力学是否发生明显改变。无症状的中度以下瓣膜关闭不全或瓣膜狭窄、无需矫正治疗或已经完全矫正治疗的先天性心脏病患者无须推迟手术。如伴有严重的结构性心脏病可以在血流动力学监测下进行紧急的NCS，限期或择期的NCS则需评估后决定与心脏手术的先后顺序以及NCS的必要性。特殊人群的NCS围手术期决策推荐意见见表11。
NCS围手术期重要心血管事件的监测
一、术后心肌梗死或心肌损伤
术后心肌损伤（PMI）定义为外科手术后出现的伴或不伴临床症状、心肌缺血的心电图改变以及影像学改变的术后急性心肌标志物升高。如患者于NCS术后24或48h检测的肌钙蛋白水平较术前基线水平（如术前未查，可将术后24h检测值作为基线水平）升高，且上升的幅度达到该检测方法正常上限以上，则可考虑诊断PMI。在PMI的基础上如伴有心肌缺血的心电图改变，或新发室壁运动异常/存活心肌减少的影像表现，则可诊断为术后心肌梗死。
二、围手术期心力衰竭
NCS术后发生心力衰竭的风险与其基础疾病高度相关，术前应进行充分的风险评估，慢性心力衰竭患者应继续采用原有治疗方案。避免围手术期心力衰竭的一个关键点是容量管理，MACE高风险患者应考虑目标导向液体治疗（GDT）。NCS术后急性心力衰竭患者的诊疗原则与其他心力衰竭患者一致。
三、围手术期VTE与肺栓塞
NCS围手术期发生VTE/肺栓塞患者的死亡率较高。对于未发现明确病因的围手术期心肌损伤患者，均应考虑急性肺栓塞的可能性，尽快完善检查。已明确诊断围手术期VTE/肺栓塞的患者应尽早开始抗凝治疗，优先选择低分子肝素及磺达肝癸钠。
四、围手术期心房颤动及其他心律失常
建议对接受NCS且具有心血管疾病/风险的患者在围手术期常规进行心电监护。NCS围手术期发生的快速心律失常的处理原则与其他时期一致。
NCS围手术期心血管疾病管理流程见图4。
为准确评估NCS围手术期心血管事件风险，应在择期NCS前对患者进行全面的病史、体格检查和日常活动耐量评估。对于围手术期心血管事件风险低危的患者，往往不需要接受过多的心血管检查，而对于NCS围手术期心血管事件风险升高的患者，特别是日常活动耐量受限的患者，则应进行全面检查以评估心血管事件风险。对于合并ACS、急性心力衰竭、其他心血管急症、严重心脏瓣膜疾病、需处理的心律失常及未控制的高血压等临床情况的患者需要多学科共同评估决定围手术期策略。长期口服抗血小板药物或抗凝药物的患者，尤其是近期曾进行冠状动脉介入的患者，需要结合NCS情况进行围手术期管理及用药调整。伴有特定疾病及临床状况的患者的围手术期决策推荐意见尚未得到大样本、多中心随机对照试验结果的支持，因此对于这类患者进行临床决策时，应更注重多学科讨论及结合患者情况进行个体化风险评估与管理。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识》（2023）编写〕
（本共识刊登于《中华心血管病杂志》2023年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2023.10.23
编者（朱医师）的话：
近日发布的《非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识》的开头有这样的话：“每年全世界有4%的人口接受外科手术，其中约1/3的患者存在心血管疾病相关危险因素。在45岁及以上接受非心脏外科手术（NCS）的患者中，45%存在如高血压及血脂异常等多种心血管疾病的危险因素，近25%的患者有动脉粥样硬化性心血管疾病”，这是我们需面对的严峻现实。这个专家共识描述的新信息与心内科、外科及所有手术科室均有关联，也与接受手术的患者也有关。大家都来认真学习（包括参读全文）很有必要，做好疾病管理使合并心血管疾病或存在心血管疾病危险因素患者在围手术期需要接受心血管事件风险评估，合并明确心血管疾病的患者还需要评估手术时机以及调整目前使用的心血管药物，以尽可能减少围手术期发生心血管事件的风险。同时，非心脏外科手术围手术期的心血管疾病管理还要避免过度检查提高医疗成本，以及避免过度推迟非心脏外科手术从而影响患者预后。
2023.10.24
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