《中国神经介入穿刺建立专家共识》（2023）要点

 

摘要： 血管穿刺是神经介入治疗的第一步，安全有效地建立穿刺，并尽可能避免或减少穿刺相关并发症，是后续神经介入治疗能够顺利完成的基础。以股动脉穿刺建立为代表的不同穿刺部位的选择，既取决于患者具体病变和血管走行特点，也取决于术者个人偏好和经验。该专家共识概括了常见穿刺血管的临床解剖特点及穿刺操作要点、风险因素、并发症及其防治策略，旨在为神经介入医师提供参考依据

 

与传统的显微神经外科手术相比，神经介入具有适应证广、微创、操作时间短、并发症少、患者接受度高等优势。近年来，随着神经介入材料的改进和技术进步，神经介入技术得到不断推广，手术量逐渐增加，出现了向县市级医院普及的趋势。

临床实践过程中，根据患者血管解剖和介入通路的特点，桡动脉、肱动脉、颈动脉穿刺等相继问世，旨在确保手术安全，减少操作时间和并发症

１  动脉穿刺

1.1  股动脉穿刺

股动脉位置表浅、管腔大、血管走行于骨质结构表面，因此股动脉穿刺成功率高、可走行较大规格的导管和器械且易于压迫止血，一直为神经介入诊疗首选的穿刺路径，适用于绝大多数脑血管疾病的神经介入诊疗操作。

1.1.1  相关解剖：

1.1.2  材料：

1.1.3  穿刺操作：

1.1.4  穿刺操作注意事项：

1.1.5   穿刺点闭合止血：

1.1.6   股动脉穿刺并发症及处置：

1.1.6.1  腹膜后血肿：

1.1.6.2  假性动脉瘤：

1.1.6.3  动静脉瘘：

1.1.6.4  股动脉分支血管损伤：

1.1.6.5  皮下血肿：

1.1.6.6 股动脉夹层、血栓形成和闭塞：

推荐意见： （1）股动脉穿刺路径适用于大多数神经介入操作，利用股动脉解剖标志进行股动脉穿刺是最普及的方式，透视和超声引导能有效提高穿刺成功率，是否能减少穿刺并发症尚无定论；（2）穿刺时建议避免穿透血管后壁，进针角度应根据患者ＢＭＩ调整，导引导丝尾端应始终在视线范围内，操作过程中应避免空气栓塞；（3）腹膜后血肿致死率高，应对措施包括补液、输血、使用血管活性药物、血管内封堵，以及外科修补破口；（4）直径＜３cm的假性动脉瘤经局部压迫一般预后良好，但直径≥３cm的假性动脉瘤应考虑予以干预，干预措施包括手动压迫、彩色多普勒超声引导下瘤腔内血凝酶注射、血管内或外科修复；（5）股动脉穿刺导致的动静脉瘘多预后良好，症状性病变可行手动压迫、血管腔内闭塞或手术结扎瘘口；（6）股动脉分支血管损伤多因导丝、导管操作不当引起，皮下血肿、动脉夹层和血栓多预后良好，必要时考虑手术干预。

1.2  桡动脉穿刺

近年来，得益于较低的并发症发生率及良好的就医体验，经桡动脉入路已经广泛地应用于冠状动脉介入、外周血管介入以及神经介入领域。近年来，经桡动脉行神经介入诊疗已经成为一个热点，也逐步积累了较多的循证医学证据，但由于专用于神经介入经桡动脉通路材料的欠缺，目前神经介入手术中经桡动脉穿刺的应用总体仍不足５％。

1.2.1  经桡动脉穿刺操作：

1.2.2 应证：

适应证包括患者接受抗凝或抗血小板聚集药物治疗、肥胖状态、锁骨下动脉近心段和椎动脉严重迂曲、主动脉弓严重扭曲或变异、股动脉粥样斑块，甚至包括胸腹主动脉、髂股动脉重度狭窄（狭窄率≥90％）或闭塞及因腰椎病变不能耐受卧床制动等。

1.2.3  桡动脉穿刺并发症及处置：

1.2.3.1  桡动脉闭塞：

1.2.3.2  桡动脉痉挛：

1.2.3.3  出血和穿孔：

1.2.3.4  动静脉瘘和假性动脉瘤：

1.2.3.5  其他：

推荐意见： （1）桡动脉穿刺是神经介入治疗中的重要入路之一，从事神经介入的医师应掌握桡动脉穿刺技术。（2）Allen和Barbeau实验在预测经桡动脉入路相关的缺血性并发症作用方面仍有争议，但基于其无创性，仍推荐于术前开展。（3）为预防桡动脉痉挛，减少桡动脉闭塞风险，推荐桡动脉穿刺术后常规鞘内应用50μg/kg或5000U普通肝素和抗凝解痉药（包括维拉帕米和硝酸甘油）。（4）导丝导管尽量于路图下通过桡动脉。血管鞘外径应小于桡动脉内径。（5）手动压迫和应用压迫器均有较为稳定的止血效果。推荐应用通畅压迫法，压迫时间小于２h，以降低桡动脉闭塞风险。

1.3  远端桡动脉穿刺

远端桡动脉位置更为末梢，在极端情况下，即使发生远端桡动脉闭塞，前臂桡动脉的有效血供仍不会受影响。目前远端桡动脉穿刺在神经介入领域也开始了初步应用。

1.3.1  穿刺操作：

1.3.2  远端桡动脉穿刺的优势：

推荐意见： （1）远端桡动脉穿刺因其解剖结构特点，桡动脉闭塞风险更低，是桡动脉穿刺的补充和延伸。（2）建议在超声引导下进行远端桡动脉穿刺，以提高穿刺成功率。

1.4  肱动脉穿刺

近年来随着急诊取栓技术的推广及普及，肱动脉穿刺在特定患者，特别是在后循环急性卒中患者治疗中的应用可以明显缩短血管再通时间。因此，肱动脉穿刺是神经介入血管穿刺的重要补充和备选方案，从业医师应了解及掌握。

1.4.1  穿刺操作：

1.4.2  适应证：  肱动脉穿刺是其他穿刺方式受限或失败时的必要补充，适用于股动脉重度狭窄（狭窄率≥90％）或闭塞、双侧腹股沟处股动脉存在支架或吻合口及其他血管通路迂曲导致导管到位困难，同时又需要兼容更大直径通路导管的患者。

1.4.3  并发症及处置：

1.4.3.1  穿刺点血肿：

1.4.3.2  正中神经损伤：

1.4.3.3  假性动脉瘤：

推荐意见： （1）肱动脉穿刺是神经介入穿刺建立的重要补充，不推荐将肱动脉作为首选穿刺位点，其他穿刺通路建立困难或失败，且需要使用较粗管径导管进行操作时，肱动脉入路有显著优势。（2）肱动脉穿刺的并发症发生率高于桡动脉穿刺，且部分并发症有一定的隐匿性，需要在术中及术后持续关注，及时发现，及时处置。

1.5  颈动脉穿刺

颈动脉穿刺因具有发生术后血肿压迫气道引起窒息的风险，常规行神经介入诊疗时不作推荐。然而，当主动脉弓或弓下血管病变或存在明显变异，排除其他穿刺路径操作可行性时，为了越过复杂结构或病变，简化操作流程，缩短操作时间，颈动脉穿刺可以作为一种穿刺选项，但应重视术中、术后气管插管气道保护。

1.5.1  适应证：  颈动脉穿刺的适应证包括复杂牛角弓或型弓；主动脉弓严重动脉粥样硬化或钙化、严重迂曲或伴附壁血栓；颈总动脉开口处严重狭窄（狭窄率≥90％）或闭塞，双侧胸、腹主动脉至髂动脉迂曲、成角、严重狭窄、闭塞；主动脉夹层或动脉瘤。

1.5.2  穿刺操作：

1.5.2.1  经皮颈动脉直接穿刺：

1.5.2.2  外科切开显露颈动脉后穿刺：

1.5.3  穿刺操作注意事项：

1.5.4  并发症：

1.5.4.1  颈部血肿：

1.5.4.2  颈动脉夹层：

1.5.4.3  血管鞘扭折：

推荐意见： （1）颈动脉穿刺应严格把握适应证，仅在排除其他动脉穿刺路径可行性时，才作为一种备选的穿刺方案，困难路径的急诊机械取栓患者可能因操作时间缩短而获益。（2）经皮颈动脉直接穿刺时，超声引导有助于提高穿刺成功率；外科切开显露颈动脉后穿刺可有效避免穿刺后颈部血肿的发生，但会延长操作时间。（3）颈部穿刺点严密止血、气管插管以保持气道通畅至关重要。（4）颈动脉穿刺导致的颈动脉夹层多预后良好，必要时需置入支架修复血管内膜。

1.6  儿童动脉穿刺

推荐意见： （1）针对患儿，动脉穿刺前使用超声明确血管管径及引导穿刺操作是合理的；（2）股动脉是患儿最常使用的穿刺部位；（3）根据患儿的体质量及血管管径选择适合的血管鞘规格，可降低穿刺并发症的发生率。

２  静脉穿刺

以股静脉穿刺置管为代表的静脉穿刺是临床补液的重要操作，随着神经介入技术的发展，对于累及脑静脉和（或）静脉窦系统的脑血管疾病，经静脉穿刺建立通路是神经介入诊疗操作的重要组成部分。临床多应用于脑静脉窦狭窄或血栓形成、脑动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘以及硬脑膜动静脉瘘等疾病。神经介入经静脉穿刺建立通路进行疾病治疗，因应用场景相对较少，部分穿刺通路仅为个人经验或个案报道，不适合纳入专家共识，因此，本部分内容仅做简要介绍，仅供了解。

2.1  股静脉穿刺

2.2  颈静脉穿刺

2.3  眼上静脉穿刺

３  结语

血管穿刺是神经介入操作的第一步，本共识旨在为广大神经介入医师，尤其是初学者，提供指导建议和参考依据，助其安全有效完成穿刺操作，避免或减少穿刺相关并发症。此外，不同穿刺部位的选择，既取决于具体病变和血管走行特点，也取决于术者的个人偏好和经验，熟悉并掌握不同穿刺部位的优缺点、适应证、技术要点、注意事项、并发症及处置措施，有助于提高神经介入手术的安全性和有效性。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国神经介入穿刺建立专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国脑血管病杂》2023年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.10.10