《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）》要点

 

【朱医师特别推介医学新知识】  14

 

【摘要】 支气管哮喘（简称哮喘）是最常见的慢性呼吸疾病之一。及时诊断、有效治疗、规范化管理有助于延缓轻度哮喘病程进展，减轻疾病负担。轻度哮喘患者占总哮喘人群半数以上。因轻度哮喘患者症状较轻且多不典型，肺通气功能相对正常，不易受到医生或患者的重视，导致诊断延误。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家制定本共识，主要内容包括：定义、流行病学、诊断与评估、治疗与管理、教育和预防，并对轻度不典型哮喘的诊治意见进行阐述，在诊治方法上注重基层可操作性，以期指导中国临床医生规范诊治轻度哮喘。

 

支气管哮喘（简称哮喘）是临床表现为反复发作的喘息、气短，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状的常见慢性气道炎症性疾病，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限。哮喘患者逐年增加，已成为我国第二大呼吸道疾病，早在2008年哮喘即被列为我国重点防治慢性呼吸道疾病。哮喘的规范化诊断和治疗以及有效管理的实施，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量，降低疾病负担具有重要作用。

在不同程度的哮喘中，轻度哮喘占所有哮喘患者的50%～75%。轻度哮喘患者由于症状较轻，且部分症状不典型，肺通气功能相对正常，不易受到医生或患者的重视，导致诊断较为困难，更容易被漏诊、误诊及误治。轻度哮喘患者在过敏原暴露或呼吸道病毒感染等诱因后，依然会有严重的急性发作，甚或死亡。接近1/3的哮喘死亡发生在轻度哮喘，原因在于对于长期抗炎治疗的获益认识相对不足，治疗多侧重于症状缓解，同时存在治疗依从性差以及自我管理欠缺等问题。由于轻度哮喘的上述特点以及向中重度哮喘的转化，全球哮喘防治创议（GINA）2022开始讨论认为“轻度哮喘”是现阶段的暂行名称，建议临床使用该术语时，应提醒患者警惕重度急性发作风险以及使用含吸入性糖皮质激素（ICS）药物治疗的必要性。轻度哮喘若得到及时诊断和正确有效的管理控制，对于延缓病情进展，减轻疾病负担具有积极的意义。

一、轻度哮喘的定义和分类

根据初诊和复诊，轻度哮喘分别定义为： 

初诊时，根据患者非急性发作期的症状和肺功能检查结果判定，即：（1）症状<每日1次；（2）可能影响活动和睡眠；（3）夜间哮喘症状<每周1次；（4）第1秒用力呼气容积（FEV₁）占预计值%≥80%，或呼气流量峰值（PEF）≥80%个人最佳值，PEF变异率<30%为轻度哮喘患者。

而复诊或经治患者则按照GINA 2021分类标准，即指经过第1级和第2级治疗药物能达到完全控制者。

既往轻度哮喘分为轻度间歇性哮喘和轻度持续性哮喘，GINA 2021更新版已不再区分二者，统称为轻度哮喘。轻度哮喘根据症状可分为轻度典型哮喘和不典型哮喘，后者指无喘息、气急等典型的临床症状，无哮鸣音等典型体征，仅表现为反复咳嗽、胸闷等为主要或唯一症状，包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、胸闷变异性哮喘（CTVA）等。轻度哮喘的症状虽轻微，但其基因驱动、气道炎症和气道重塑与中重度哮喘相似。

二、轻度哮喘的流行病学

中国肺部健康研究（CPH）显示，中国20岁以上成人哮喘患病率为4.2%，估计20岁以上哮喘患者达4 570万。2010—2013年基于互联网对中国城市成人的中国国民健康调查（NHWS）的统计数据，根据自我报告的严重程度和药物使用情况，我国轻度哮喘（GINA 1～2）约占总哮喘人数的75%。

轻度哮喘患者控制状况不容乐观。

三、轻度哮喘的诊断

依据《支气管哮喘防治指南（2020版）》，轻度哮喘的诊断应综合症状和肺功能等实验室检查。符合典型哮喘的临床症状和（或）体征及可变气流受限的客观检查中的任一条，包括支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性以及PEF变异率增加中的任何一条，并除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以确诊哮喘。若临床症状提示哮喘，但可变的气流受限依据不足时，可通过呼出气一氧化氮（FeNO）联合小气道功能指标或者大小气道舒张程度预测是否存在气道高反应性，如存在可拟诊哮喘，并进行诊断性治疗，通过疗效以及1个月后肺功能改善情况确证。轻度哮喘患者由于喘息、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难及夜间憋醒等症状程度较轻、出现频次较低或症状不典型，常缺乏哮鸣音等典型体征，其早期诊断困难，尤易诊断不足。轻度哮喘患者的FEV₁以及FEV₁占用力肺活量的比值（FEV₁/FVC）下降幅度较小，基本在正常范围，因此支气管舒张试验阳性率极低，其阴性不能排除哮喘诊断；同时，受患者依从性以及检测仪一致性的限制，轻度哮喘患者监测PEF变异率的可行性也较差。目前，支气管激发试验是诊断轻度哮喘的金标准，常用激发药物为乙酰甲胆碱和组织胺，但需尽量规避影响激发的药物停药时间不够导致的假阴性，以及在呼吸道感染后8周内检测导致的假阳性。过度通气、冷空气或运动激发亦可用于哮喘患者的诊断，而特定过敏原刺激可用于少数职业性哮喘患者的诊断。

强化症状、肺功能和疗效的动态观察对轻度哮喘早期诊断非常重要，但动态监测需要注意昼夜节律，应尽量在每天的同一时间点监测。

提示哮喘诊断可能的其他指标包括气道炎症及变应性指标，但这些指标仅对轻度哮喘诊断具有辅助诊断作用。轻度哮喘的鉴别诊断依据不同的主要症状，相关鉴别疾病见表1。

四、轻度哮喘的评估

（一）评估内容

1. 哮喘相关症状与控制水平： 轻度哮喘症状轻微或不典型，但也可导致急性加重甚至严重哮喘急性发作，因此评估时不仅包括典型症状如气促、喘息和呼吸困难等，也应注意如咳嗽或胸闷等不典型症状，尤其是症状持续时间、诱发加重或缓解因素等。

2. 药物使用情况：

3. 合并症的评估：

4. 过敏因素的评估：

（二）评估方法

1. 肺功能检测及气道反应性测定：

2. 小气道功能检测：

3. 外周血及诱导痰嗜酸性粒细胞的检查：

4. 外周血总IgE：

5. 过敏原检测：

6. FeNO检测：

7. 细胞因子检测的评估：

8. 胸部CT评估：

五、轻度哮喘慢性持续期的治疗

（一）轻度哮喘慢性持续期治疗的目标、基本原则和方式

轻度哮喘的管理目标同样还包括减少向中重度哮喘进展、远期急性发作、死亡、肺功能不可逆损害和药物不良反应的风险。轻度哮喘慢性持续期的治疗原则主要基于症状控制水平来进行，选择适当的治疗方案。

（二）轻度哮喘慢性持续期的治疗方案

轻度哮喘慢性持续期的治疗方案选择见表2，包括优选路径和备选路径：优选路径为按需给予低剂量ICS联合快速起效的长效β₂受体激动剂（LABA）；备选路径为维持治疗的低剂量ICS或其他药物基础上，按需给予短效β₂受体激动剂（SABA）。具体涉及的相关药物，请参阅《支气管哮喘防治指南（2020版）》。

1. 按需使用低剂量ICS联合快速起效的LABA：

2. 低剂量ICS维持治疗联合按需使用SABA或ICS-SABA：

3. 白三烯受体拮抗剂（LTRA）的维持治疗联合按需使用SABA或ICS-SABA： 作为二线药物，LTRA因服用方便在轻度哮喘的治疗中受到关注。

基于当前治疗、控制水平、未来急性发作风险推荐治疗方案，能够实现个体化精准诊疗并尽可能减少过度治疗和治疗不足，具体见表3。

（三）轻度哮喘可治疗特质的识别与管理

尽管轻度哮喘患者症状轻微，但仍然有急性发作，甚至进展为中重度哮喘或死亡的风险。可治疗特质的识别需要多维度、多学科系统评估，主要包括肺内可治疗特质、肺外可治疗特质和社会行为危险因素三大领域（表4）。其中，值得强调的是社会行为危险因素领域中的药物依从性差和吸入器技术使用不当，往往是轻度哮喘控制不佳的主要原因，在临床工作中需要特别关注。

（四）定期随访：

评估-监测-调整治疗方案的实施过程是由患者哮喘控制水平所驱动的一个循环，必须进行持续性的监测和评估来调整治疗方案以维持哮喘控制，并逐步确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，保证治疗的安全性，降低医疗成本。

六、轻度哮喘急性发作的识别和治疗

即使是控制良好的轻度哮喘患者也有可能出现严重的甚至危及生命的急性发作的风险。

（一）轻度哮喘急性发作的高危因素

1. SABA使用过度：

2. ICS使用不足：

（二）轻度哮喘急性发作的识别

如果出现以下情况，预示着哮喘可能失控或者出现急性发作： 日间哮喘症状、夜间憋醒、哮喘引起的活动受限较平常明显、使用缓解药次数较平常增加；ACT评分较前降低，<19分；居家PEF测定值较前下降，<80%个人最佳值；FeNO、血嗜酸性粒细胞及血清总IgE较前升高。出现以上情况，应给予积极处理。

（三）轻度哮喘急性发作的病情严重度分级及处理

哮喘发作的处理取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。哮喘急性发作时病情严重程度的分级和治疗原则参照中国《支气管哮喘防治指南（2020年版）》。

七、轻度不典型哮喘（CVA和CTVA）

（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）

1. CVA概述：  CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其主要或唯一临床表现，无明显胸闷、气促、喘息症状，但存在可逆性气流受限客观证据。CVA是慢性咳嗽常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。

2. CVA定义： 以慢性咳嗽为其主要或唯一症状，无明显喘息、气促等典型哮喘症状，存在可逆性气流受限的客观证据，除外其他原因引起的咳嗽，抗哮喘治疗有效。虽然CVA患者无明显喘息、呼吸困难症状，肺通气功能大多正常，通常被认为是轻度哮喘。但不少CVA患者每天均有症状，特别是夜间咳嗽，严重影响患者生活质量，有的患者气道炎症严重，对激素治疗反应不佳，对于这些患者可以考虑为难治性CVA。

3. CVA诊断标准：

（1）以持续性咳嗽为其主要或唯一表现，夜间或凌晨加重。

（2）存在可逆性气流受限证据（任一条）： 支气管激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；PEF平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%；抗炎治疗4周后与基线比较FEV1增加≥12%，且FEV₁绝对值增加≥200ml（除外呼吸道感染）。

（3）抗哮喘治疗有效。

（4）除外其他原因导致的咳嗽。

4. 评估方式：

与典型哮喘类似，肺功能检查、气道炎症与过敏感原检测是常见的评估方法。ACT评估条目主要以喘息、呼吸困难为中心，并没有单独的咳嗽评估条目。CVA是以咳嗽作为唯一或主要症状，因此，需要进一步在ACT评估基础上增加咳嗽程度的评估。

（1）咳嗽程度评估与相关问卷：

（2）肺功能检查：

（3）诱导痰细胞学检查：

（4）FeNO：

（5）过敏原检测：

5. 鉴别诊断：

（1）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）：

（2）变应性咳嗽（AC），亦称为过敏性咳嗽（AC）：

（3）上气道咳嗽综合征（UACS）：

（4）慢性支气管炎：

（5）支气管扩张症：

6. 治疗原则：

（1）CVA治疗原则与哮喘相同，根据GINA 2022指南建议使用低剂量ICS联合支气管扩张剂，如LABA。

（2）若患者对ICS治疗反应不佳，或症状或气道炎症加重时，需就哮喘可治疗特质相关危险因素进行评估和管理（表4），可增加ICS剂量、短期口服糖皮质激素治疗（10～20 mg/d，3～5 d）或使用超微颗粒的吸入制剂，不推荐长期口服糖皮质激素治疗CVA。

（二）胸闷变异性哮喘（CTVA）

1. CTVA概述：  临床常见以胸闷为唯一表现的患者，虽然没有典型的喘息症状，发作时肺部听诊无哮鸣音，但存在气道高反应性、可逆性气流受限以及典型哮喘的病理生理特征，与典型哮喘具有相同的气道炎症特征和相似的蛋白组学特征，按照典型哮喘治疗有效，符合支气管哮喘的诊断，对于这类以胸闷为唯一临床表现的不典型哮喘可诊断为CTVA。近年来，儿童CTVA也获得越来越多的关注。

2. CTVA定义：  胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。

3. CTVA诊断标准： 

（1）胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音。

（2）同时具备可变气流受限客观检查中的任一条： 支气管激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；PEF平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%；抗炎治疗4周后与基线比较FEV₁增加≥12%，且FEV₁绝对值增加≥200ml（除外呼吸道感染）。

（3）除外其他疾病所引起的胸闷。

（4）按哮喘治疗有效。

4. 评估方式：

（1）肺功能：

（2）FeNO：

（3）修订后哮喘控制测试（r-ACQ）评分：

（4）痰嗜酸性粒细胞计数：

5. 鉴别诊断：

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：

（2）胃食管反流：

（3）焦虑症：

（4）肺栓塞：

6. 治疗原则：

CTVA与典型哮喘一样，其本质均为气道炎症，按照典型哮喘治疗，根据哮喘控制水平确定和调整治疗方案，对ICS、ICS/LABA或联合LTRA治疗有效。

八、轻度哮喘的患者教育和预防

轻度哮喘管理的主要目标是优化哮喘症状的控制，降低哮喘发作的风险，同时尽量减少药物不良反应。为此需要：

（1）医患共同制定轻度哮喘管理的目标，结合不同的医疗制度、药物可及性、文化差异和个人喜好等因素，制定个性化的自我管理目标，提高依从性。

（2）建立医患之间的合作关系，实现有效的轻度哮喘管理，使患者获得正确的疾病知识、控制疾病的自信和技能，并随时对病情进行沟通，规避风险。

（一）轻度哮喘患者教育

1. 哮喘常识教育：

2. 提高用药依从性：

3. 正确使用吸入装置和进行吸入技巧培训：

4. 自我监测和病情管理：

5. 定期随诊和评估：

6. 人工智能（AI）技术智能管理：

（二）轻度哮喘的预防

帮助轻度哮喘患者识别诱因，尽可能避免接触或提前预防。轻度哮喘患者查找过敏原非常必要，可以协助避免过敏原的暴露，防止哮喘的发生，减少因控制不佳而变成重度哮喘的风险；避免食入过敏的药物和食物；尽量避免职业性暴露因素，如油漆、电焊等；戒烟，并预防呼吸道病毒或细菌的感染。另外，“微生物群落假说”和“生物多样性假说”表明，微生物群可能有利于哮喘的预防。而母亲在怀孕期间或产后早期的情绪压力与儿童患哮喘的风险增加显示有相关，因此，妊娠期哮喘患者情绪管理也非常重要。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）》编写〕（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2023年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.9.28

 

 

编者（朱医师）的话：

支气管哮喘（简称哮喘）是最常见的慢性呼吸疾病之一，轻度哮喘患者占总哮喘人群半数以上。轻度哮喘患者症状较轻且多不典型，肺通气功能相对正常，不易受到医生或患者的重视，导致诊断延误。及时诊断、有效治疗、规范化管理有助于延缓轻度哮喘病程进展，减轻疾病负担。医师的诊断治疗决策重要，患者的依从性决不能放松。《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）》会给医患都带来有益的信息。

2023.9.29

 

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