《成人缺铁性贫血患者血液管理专家共识》（2023）要点

 

摘要：  贫血是导致患者不良结局的独立风险因素之一,而缺铁性贫血(IDA)是贫血中最常见的类型。在IDA的治疗中,输血是重要手段之一,然而在血液制品供需矛盾日益突出的情况下,过度依赖输血将严重影响患者预后、增加医疗费用,因此对IDA患者进行患者血液管理(PBM)有助于改善患者临床转归,减轻医疗负担。该共识基于PBM的多重获益和我国相关政策背景,以促进医疗机构有效实施成人IDA的PBM为目的,在参考多篇国内外相关文献基础上,对多学科疾病合并IDA的单病种PBM提出了建议。

 

缺铁性贫血(IDA)是最常见的贫血类型之一。目前全球有超过1/4的人口患有不同程度的贫血,其中约60%为IDA。我国第四次营养调查结果显示,中国居民贫血的患病率为20.1%,其中约50%为IDA,其涉及多个学科领域,已成为重要的公共卫生问题。输血是严重贫血或大量失血的IDA患者重要的治疗方式,但过度依赖输血将严重影响患者预后、增加其经济负担。患者血液管理(PBM)是指以患者为中心,遵守预防为主和循证医学的原则,应用多学科技术和方法,使可能需要输血的患者获得最佳治疗和良好结局。实施PBM减少了医疗费用支出、输血依赖以及输血的风险和并发症。国际上已有多个国家在积极推进和实施PBM,国内一些医院也在实施PBM相关工作,但是实施程度及规模比较有限。本共识倡导加监控,最终改善患者结局。

1  IDA

1.1  概念

IDA是当机体对铁的需求与供给失衡,导致体内贮存铁耗尽(ID),继而红细胞内铁缺乏(IDE),最终引起IDA。ID包括绝对性ID及功能性ID。

1.2  辅助检查

包括血常规、血清铁(SI)、血清总铁结合力(TIBC)、血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT)、红细胞游离原卟啉(FEP)、血液锌原卟啉(ZPP)、血清可溶性运铁蛋白受体(sTfR)、骨髓细胞形态学等。

1.3   IDA的国内诊断标准

符合第(1)条和第(2)～(6)条中的任何2条以上即可以诊断为ID/IDA：

（1）血常规提示血红蛋白(Hb)降低,男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,红细胞呈小细胞、低色素性。

（2）有明确的缺铁病因和临床表现(如乏力、头晕、心悸等)。

（3）SF<15μg/L,感染或合并慢性炎症患者(除外慢性肾功能不全、心力衰竭)SF<70μg/L；TSAT<15%；SI<8.95μmol/L,TIBC>64.44μmol/L(360μg/dL)。

(4)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁幼粒细胞<15%。

(5)FEP>0.9μmol/L(全血),或ZPP>0.96μmol/L(全血)。

(6)铁剂治疗有效。

1.4  病因

包括生理性及病理性两方面： 生理性原因多是由于铁需要增加及摄入不足；病理原因包括吸收不良、慢性失血等,部分慢性炎症通过上调铁调素导致铁吸收减少,从而引起ID/IDA。见表1。

1.5  治疗原则

包括补充铁剂、输血及控制基础疾病等。贫血严重程度、Hb下降速度、基础疾病对铁的耐受和需求量以及患者的年龄、性别、经济因素、偏好等都是临床做出治疗决策前需综合考虑的问题。2  PBM

2.1  概念WHO对PBM的定义：

一种以患者为中心,应用系统化、循证的方法,通过管理和保存患者自己的血液来改善患者预后,同时促进患者安全和赋权。《围术期患者血液管理指南》对PBM的定义：以患者为中心,遵守预防为主和循证医学的原则,应用多学科技术和方法,使可能需要输血的患者获得最佳治疗和良好结局。2.2   PBM的实施

2.2.1  成立PBM团队  

2.2.2  制订标准的PBM工作流程 

2.2.3  确定评估标准,建立质控审查制度

2.2.4  定期组织培训与督查

2.2.5  患者沟通与教育

3  IDA的PBM

3.1  重点环节

3.1.1  诊断环节

诊断不及时、不规范可能与以下因素有关：对ID/IDA的认知不足,检测手段的限制等。

3.1.2  治疗环节

3.1.2.1  选择合适的补铁方式及足量补铁

(1)口服铁剂：  原则上ID/IDA患者都可以尝试应用,口服补铁至Hb恢复正常后应继续补铁3～6个月,并定期监测血常规及SF(建议复查至少每月1次)。口服补铁药物包括有机铁和无机铁。口服补铁不适用于活动性炎症性肠病(IBD)、不耐受、既往口服补铁效果差、正在服用促红细胞生成素(EPO)、胃肠道反应重及口服补铁依从性差的患者。

(2)静脉铁剂：  静脉铁剂相较于口服补铁,其优点是能快速补充铁、不良反应少,从而大大缩短治疗时间,且患者依从性更好。对于口服铁剂不耐受、口服补铁效果差、临床需要快速补铁及患者自身要求静脉补铁且无静脉补铁禁忌证的患者,可进行静脉铁剂治疗。常用的静脉铁剂包括第二代铁剂,如低分子右旋糖酐铁、蔗糖铁等,以及第三代铁剂,如羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁等。

3.1.2.2  合理用血  过度依赖输血将提高输血反应的发生率、降低疗效、增加经济及社会压力等,同时会严重影响患者预后。深刻认识输血治疗的作用、严格把握输血指征、合理控制输血量、制订大量输血方案 (MTP)、合理选择输血成分,可有效减少输血反应的发生、降低医疗成本及改善患者预后。

3.1.2.3  去除病因  去除病因是ID/IDA治疗的根本措施,是保证疾病治愈的唯一方式。

3.2  非围术期及围术期合并IDA的PBM

3.2.1  非围术期ID/IDA的PBM

非围术期PBM的根本是预防IDA发生、积极去除病因、有效补铁治疗和随访监测等,基于此本共识提出非围术期PBM的三大支柱,见表3。

3.2.1.1  妊娠期IDA的PBM

(1)孕妇应规范进行产前检查。孕早期应筛查Hb及血清铁水平,孕期定期复查Hb。

(2)产前及时、正确诊治IDA可降低产时输血。

(3)治疗： ID和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主,并改善饮食,进食富含铁的食物。重度贫血者予以口服或静脉铁剂治疗,还可以少量多次输注浓缩红细胞,但在早孕期静脉补铁是禁忌证。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞,待Hb达到70g/L、症状改善后,可改为口服铁剂或静脉铁剂治疗,治疗至Hb水平恢复正常后,应继续口服铁剂3～6个月或至产后3个月。

3.2.1.2  消化道疾病合并IDA的PBM

(1)加强用药安全的宣教,对存在高危因素的人群进行定期随访,监测血常规及铁代谢指标(高危人群包括：需长时间服用糖皮质激素、非甾体类解热镇痛药、质子泵抑制剂的患者；胃大部切除术后患者等)。

(2)治疗： 诊断ID或IDA后及时选择合适的补铁方式(首选静脉补铁治疗)。输血。无急性失血时应严格遵守一般的限制性输血原则。对于合并急性非静脉曲张性上消化道出血的患者,在下列情况时可输血：收缩压<90 mm Hg,或较基础收缩压降低幅度>30 mm Hg；Hb<70g/L,血细胞比容<25%；心率>120次/分。对于合并有缺血性心脏病等严重疾病的患者,输血目标可适当提高[8]。病因治疗,积极治疗原发疾病。中药治疗,辨证使用健脾益气养血类药物有一定的治疗效果。

3.2.1.3  慢性肾脏病合并IDA的PBM

(1)建立慢病随访机制,将血常规、铁代谢指标纳入随访内容。

(2)优化反复或长时间住院患者的血液检查项目。

(3)严格把控透析过程的质量安全,尽量减少透析过程中的失血。

(4)对存在营养风险的患者及时请临床营养科参与营养指导。

(5)诊断标准：  没有透析或腹膜透析的慢性肾脏病患者,SF≤100μg/L且TSAT≤20%时,诊断为绝对ID；SF>100～500μg/L且TSAT≤20%时,诊断为功能性ID；进行血液透析的慢性肾脏病患者,SF≤200μg/L且TSAT≤20%时诊断为绝对性ID。

(6)治疗：非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服补铁治疗,或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗；血液透析患者可根据铁缺乏情况及患者当时病情状态选择补铁方式,可优先选择静脉途径补铁；TSAT≥50%和(或)SF≥600μg/L时,应停止静脉补铁3个月,随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复,当TSAT≤50%和SF≤600μg/L时,可考虑恢复静脉补铁,但每周剂量需减少1/3～1/2。

3.2.1.4  心力衰竭合并IDA的PBM

(1)诊断： SF<100μg/L为绝对性ID,SF为100～299μg/L、TSAT<20%为功能性ID。

(2)对于急慢性心力衰竭患者均需要筛查血常规、SF和TSAT。

(3)治疗：若射血分数<45%和存在ID时,建议静脉补铁；因患者胃肠道淤血导致铁吸收差,一般不建议口服补铁药物。

3.2.1.5  恶性肿瘤合并IDA的PBM

(1)定期随访血常规及铁代谢指标。

(2)限制性输血治疗。

(3)补铁治疗：已有多项研究结果提示,相较于口服铁剂,静脉铁剂可更好地改善Hb水平,且安全性好。

3.2.1.6  糖尿病合并IDA的PBM

(1)控制血糖在目标范围内。

(2)及早、规范控制糖尿病,避免或延缓糖尿病肾病的发生。

(3)使用二甲双胍时注意监测维生素B12、血常规等,及时发现贫血并治疗。

3.2.1.7  甲状腺功能异常合并IDA的PBM

国内外研究均发现,与甲状腺功能正常者相比,甲状腺功能异常者贫血的发病率增加,且Hb水平均较甲状腺功能正常者低。所以,针对贫血患者,应重视甲状腺功能的检查及规范治疗,审慎输血。

3.2.1.8  产后出血合并IDA的PBM产后出血是产后中、重度贫血的危险因素,而产后贫血以IDA最为常见。目前WHO将产后贫血定义为Hb<100g/L。在正常分娩后产妇的细胞外和血管内变化可能需要5～7d才能达到平衡。因此,英国血液学会建议针对在分娩时估计失血量>500mL、产前贫血未纠正以及有贫血症状的产妇,最好在分娩48h内测量产后Hb水平。建议轻度产后IDA者首选口服铁剂,可在2～3周后检查SF水平和Hb水平,恢复正常后持续口服铁剂3～6个月；中度IDA者进行静脉补铁,建议治疗后4～8周复查铁代谢指标。

3.2.2  围术期ID/IDA的PBM

3.2.2.1  概述

术前贫血是围术期患者死亡及远期功能恢复不良的重要不利因素。术前贫血的发生率随着年龄升高逐步增长,多发于女性；不同疾病的发生率存在差异,一项系统性回顾研究显示,术前贫血发生率为5%～76%。WHO提出围术期PBM的三大支柱,见表4。

(1)围术期贫血的病因。

(2)术前贫血的评估。

(3)IDA患者围术期管理总原则。

3.2.2.2  非心脏外科手术IDA的PBM

4  小结

本共识以单病种形式为切入点详细阐述了IDA的PBM,为多学科疾病合并IDA时的PBM提供了参考,尤其是在既往被忽略的非围术期(内科疾病)合并IDA的PBM方面,做了一些探索性工作。本共识专家建议将PBM纳入医务人员培训与教育系统、纳入医疗机构绩效考核体系,将PBM用药及耗材逐步纳入医保报销体系和报销比例,将ID/IDA纳入慢病管理范畴(拉动基层医院广泛参与)、推进医疗机构输血信息化系统完善及PBM数据库的建立。PBM需要卫生健康主管部门的政策推动,相关教育培训和科学研究的促进,医疗机构全员的积极参与,并辅以创新的诊疗路径、合理的医保支付报销方案以及基于数据的评价手段等。希望尽快制订更多PBM专家共识和指南,制订行业标准和单病种标准,完善临床路径和工作流程,以不断推动我国PBM工作的发展。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人缺铁性贫血患者血液管理专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《检验医学与临床》2023年第18期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.9.27