《冠状动脉造影日间手术专家共识》（2023）要点

摘要：  随着冠状动脉造影术的需求日益增加,常规住院行冠状动脉造影检查已经不能满足患者需求。2022年由国家卫生健康委员会组织制定的《日间手术推荐目录(2022年版)》中已经将冠状动脉造影列入日间手术推荐目录中。但目前对于冠状动脉造影的日间手术模式尚缺乏统一的规范和流程。为提高冠状动脉造影日间手术的规范化,保障医疗质量和患者安全,中国医师协会心血管病学分会组织国内50名相关亚专业专家对冠状动脉造影日间手术模式的规范进行认真、全面、充分的讨论,形成共识意见,为国内冠状动脉日间手术开展提供参考和建议。

随着医学技术和医疗服务模式的发展,日间手术模式近年来开始被多个临床学科所关注和开展。2014年国际日间手术协会(IAAS)将日间手术定义为患者入院、手术和出院在一个工作日内完成的手术。该模式通过整合医疗资源、优化诊疗流程、提高诊疗效率等,达到缩短部分手术的平均住院日,减少医疗费用支出,同时改善患者就医灵活度和便捷性,提高患者诊疗满意度的目的。因此,日间手术模式在许多国家得到了推广和应用。2019年我国心血管疾病死亡率仍居各疾病之首位。冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是心血管疾病中重要的病种,据推算目前冠心病的患病人数高达1139万,及时准确地对冠心病进行诊断及治疗能极大地减少心血管事件的发生,改善患者疾病结局和生活质量,减少医疗支出。目前对于冠状动脉狭窄程度的评估主要有冠状动脉CT血管成像(CCTA)以及冠状动脉造影术(CAG)。CCTA尽管有较高的阴性预测值,但在钙化存在等特殊情况下,对狭窄程度的判断有较大局限,此外,为获得满意图像质量,CCTA对于心率和心律要求较高,对频发早搏或房颤的患者,可能造成扫描失败或者部分图像难以评估。CAG仍然是诊断冠心病的“金标准”,对于上述特殊情况,也可以做出较为准确的评估。因此,CAG在冠心病诊断中仍然有着不可替代的地位。目前我国大部分地区开展CAG需要常规住院并在介入室进行操作,造成较长的住院时间及较高的住院费用；同时,随着CAG需求的增加,目前医院的床位数已经不能满足患者的需求。因此,CAG的日间手术模式越来越引起心血管科医生的关注。CAG多采用局部麻醉,手术时间短、安全性较高,手术相关并发症发生率较低,早在20世纪末,国外就开始探索并采用日间手术或门诊手术的模式进行CAG等相关诊断性手术。相较传统的经股动脉入路的CAG,采用经桡动脉入路可降低净临床不良事件及心源性死亡发生率,安全性得到进一步提高。我国在2019年由国家卫生健康委员会组织制定了《第二批日间手术(操作)试点病种及术式推荐目录》,将包括CAG在内的76种手术列为日间手术试点病种；《日间手术推荐目录(2022年版)》中继续将CAG列入推荐目录中。我国部分医院已经进行了CAG的日间手术的尝试,但目前对其模式尚缺乏统一的规范和流程,因此在对CAG日间手术模式的规范进行讨论后,形成以下共识。

1  准入制度

1.1  手术科室及介入室准入

手术科室及介入室的准入标准与常规心导管室标准相同。有卫生健康行政部门核准登记的心血管内科；有开展心血管疾病介入诊疗技术相适应的诊疗科目；有与开展心血管疾病介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。介入室：建议质量控制体系,包括：回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；引入风险调控措施；对复杂病例进行同行评议；随机抽取病例作回顾分析。

1.2  日间病房准入

能规范开展心血管内科临床诊疗工作,具有监护仪、除颤仪、氧气供应设备等仪器设备,和包括急救药品在内的常用试剂耗材。能完成术后患者的监测、治疗、抢救等操作和功能。

1.3  医护人员准入

1.3.1  日间病房医师

有3年以上相关临床专业诊疗工作经验,具有主治医师及以上专业技术职务任职资格；熟悉心血管疾病诊断、治疗、抢救；经过日间手术每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例,其中治疗病例不少于100例,主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成的经皮冠脉介入术(PCI)超过50例,血管造影并发症发生率低于0.5%,心血管介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。

1.3.2  日间病房护士

具有3年以上心血管疾病相关专业护理工作经验,具有主管护师及以上专业技术职务任职资格；熟练掌握基本护理操作及各项急救技能；经过日间手术流程相关岗前培训,熟悉日间手术流程,能及时识别常见CAG相关并发症,并协助病房医生进行处理。

1.3.3   CAG日间手术医师

有3年以上相关临床专业诊疗工作经验,具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。在CAG操作过程中,可能出现因过敏、迷走反射、冠状动脉痉挛、冠状动脉夹层等原因导致的需要急救处理的情况,因此需要日间手术相关人员具有一定临床经验,能及时识别及处理相关情况。CAG日间手术医师需要经过心血管疾病介入诊疗技术相关系统培训并考核合格。每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例,其中治疗病例不少于100例,主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成的经皮冠脉介入术(PCI)超过50例,血管造影并发症发生率低于0.5%,心血管介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。

1.3.4   CAG日间手术室护士

具有3年以上介入手术护理工作经验,具有主管护师及以上专业技术职务任职资格；熟练使用除颤仪、呼吸机等各项急救设备,掌握各项急救技能；经过心血管疾病介入诊疗技术相关系统培训,能及时识别可能出现的造影剂过敏、迷走反射、冠状动脉痉挛等需急救处理的情况并能迅速协助手术医生即时进行急救处理。

1.4  患者选择标准

1.4.1  适应证准入

（1）冠状动脉评估,有心绞痛症状且高度怀疑冠心病的人群：  心电图运动试验[或负荷超声心动图、负荷正电子发射体层成像(PET)、负荷心脏磁共振(CMR)等试验]阳性患者；新发现的病因不清的左心室收缩和/或舒张功能降低；左心室收缩功能正常但合并新发的室壁运动异常；怀疑继发于冠心病的缺血性并发症(如缺血性二尖瓣反流或室间隔缺损)；CCTA提示冠状动脉狭窄50%(非左主干),或狭窄程度显示不清。年龄>50岁,存在先天性心脏病或瓣膜病的患者,在开展手术前需明确冠状动脉情况。

（2）冠状动脉腔内辅助侵入性诊断检查,如冠状动脉血流储备分数(FFR)、血管内超声(IVUS)检查、冠状动脉光学相干断层成像(OCT)等。 当在常规CAG过程中,出现超过两个造影正交体位仍不能确认左主干狭窄程度是否大于50%； 术前检查有缺血证据(如心电图运动试验或负荷超声心动图、负荷PET、负荷CMR等试验阳性患者)或高度怀疑心肌缺血的患者,CAG结果难以解释缺血表现(如非左主干冠状动脉狭窄<70%,左主干狭窄<50%)； CAG提示重度病变(非左主干狭窄≥70%),但非侵入性检查提示无缺血发现； 心律失常患者：病因不清的无症状室性心动过速或心室颤动；高冠心病风险患者发生晕厥、新发房颤、传导阻滞、新发左束支传导阻滞等。

1.4.2  排除标准

(1)心功能级的慢性心力衰竭患者或急性心力衰竭患者。这部分患者手术风险大,且患者不能耐受常规造影手术方式,因此不适宜日间手术模式。

(2)疑诊急性冠脉综合征患者,应尽快对病情进行评估,判断是经绿色通道行急诊介入还是收入院进一步治疗。

(3)合并全身疾病如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者,且病情控制不佳或处于急性发作期[如压>180/120mmHg、糖尿病酮症酸中毒、慢性阻塞性肺疾病急性发作等],则需要手术医生进一步评估,必要时先进行原发病治疗,择期完成CAG手术。

(4)凝血功能障碍者：结合凝血功能检查结果,决定是否需要特殊处理以及确定术前用药方案。如正在使用华法林、新型口服抗凝药(NOAC)等抗凝药者,根据穿刺部位及出血风险不同考虑是否停药及术前停药时间。

(5)肾功能障碍者： 合并基础肾功能不全[尤其是估算的肾小球滤过率(eGFR)<60mL/(min·1.73m²)]和/或风险积分高的患者,造影剂肾病(CIN)的风险较高,可能需要增加术后观察的时间。此外,水化和减少造影剂用量可以减少CIN风险,在高危患者中如无禁忌应该在术前用生理盐水静脉水化。对于基础肾功能不全患者,建议常规住院进行CAG的评估检查,与患者进一步讨论相关并发症,并获得患者知情同意。

(6)消化道及其他部位活动性出血,尚未有效控制的患者。

(7)疑似主动脉夹层、急性肺动脉栓塞等高危胸痛的患者。

(8)过敏的患者,在病史询问中应重点了解患者对于麻醉药品、造影剂、肝素、抗血小板药物等可能在术中及围手术期使用的药物的过敏史,如有相关药物的过敏史,建议进一步评估CAG手术的风险及获益,如确需实施,建议常规住院进行CAG及相关手术。

2  常规流程(图1)

2.1  院前检查及准备

2.2  日间手术当日流程

3  离院标准及流程

4  紧急情况处理建议

（1）术前检查过程中,如考虑急性冠脉综合征患者,应尽快评估是经绿色通道急诊手术还是收入CCU进一步治疗。

(2)冠状动脉夹层： 因导管操作不当或操作过程中原有病变进展,可能出现冠状动脉夹层。如夹层局限,未影响冠状动脉血流,转入普通病房进一步观察；如因冠状动脉夹层出现冠状动脉血流减慢,出现胸痛症状、生命体征不稳等情况,则需要紧急处理或置入支架,尽快恢复冠状动脉血流,术后转入普通病房或CCU进一步治疗。

(3)冠状动脉痉挛： 部分患者血管易激惹,可能在造影过程中出现明显痉挛性狭窄。可给予冠状动脉内或血管内推注钙通道阻滞剂类药物(如地尔硫卓、维拉帕米等)或硝酸酯类药物以缓解冠状动脉痉挛。如出现新发心律失常,则对症治疗。

(4)冠状动脉空气栓塞： 应立即停止操作,嘱患者用力咳嗽,给予患者吸纯氧促进空气栓子的溶解和吸收,同时监测心率、血压,大部分患者能自行恢复。当涉及大量空气且空气栓塞发生在冠状动脉较近端的位置时,可考虑使用导管或微导管抽吸等。

(5)造影剂过敏： 在术中或术后出现造影剂过敏,可根据病情和生命体征情况,采取类固醇激素、H2受体阻滞剂或肾上腺素进行处理。

(6)血管并发症：  桡动脉痉挛：若在拔出鞘管过程中遇明显阻力,严禁强行拔出导管和鞘管,应首先经桡动脉鞘注射硝酸甘油、钙通道阻滞剂(如地尔硫、维拉帕米等),直至痉挛解除后再进行操作。前臂血肿：压迫前臂出血点,予以加压包扎,并观察前臂肿胀情况及患者主要症状。如出现血肿进展快速引起筋膜间隙综合征,则需尽快联系外科会诊评估手术指征,必要时外科手术治疗。假性动脉瘤：发生率低,如出现假性动脉瘤可先采取局部压迫的办法,如失败可行外科手术治疗。

（7）出血： 根据出血部位和出血量采取止血措施, 如机械压迫止血,记录末次抗凝药的用药时间及剂量, 必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血。同时可 用鱼精蛋白中和术中肝素(硫酸鱼精蛋白1mg/80～100U肝素)。

5  转出机制

（1）CAG结果提示冠状动脉严重狭窄,需要进行择期PCI的患者；或冠状动脉狭窄程度处于临界水平,经过FFR检查、OCT检查或IVUS检查认为需要行PCI的患者。转入普通病房或监护病房,择期行进一步检查或治疗。

(2)术中如出现入路血管损伤、冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞、脑血管意外、过敏等并发症,或术中出现血压一过性降低,或生命体征不稳定的患者,在导管室紧急处理后转入普通病房或CCU继续监测及治疗。

(3)常规入路困难患者,桡动脉入路是现阶段大部分医院的首选冠状动脉介入入路,但对于既往多次桡动脉穿刺史及桡动脉外伤史患者、上肢动脉或锁骨下动脉严重扭曲等患者可能存在桡动脉穿刺困难或造影导管难以到位的情况,此时建议由更有经验的术者进行操作或穿刺对侧桡动脉。如仍不能成功,则选取经肱动脉及股动脉穿刺完成CAG。术后转入普通病房进一步观察和治疗。

(4)术后如出现以下情况,包括患者生命体征不平稳、手术相关并发症或原有疾病加重(具体情况如“2.2日间手术当日流程(6)”所述),建议延长观察及监护时间,必要时转入普通病房或监护病房进一步治疗。

6  日间手术病历

  日间病房医生应在患者出院前对病历进行检查及审核,并对病历质量负责。

7  术后随访

   术后3～5天由门诊医生电话随访患者有无特殊不适,有条件的患者可至门诊检查穿刺处伤口有无感染、血肿、动静脉瘘等并发症并指导进一步处理,必要时复查血常规、肾功能等检查。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《冠状动脉造影日间手术专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华高血压杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.9.27