《帕金森病血压管理专家共识(第二版)》（2023）要点

 

随着临床实践及研究的进展,帕金森病(PD)已经从局限于中枢神经系统的疾病范畴扩展为累及全身多个系统的多系统疾病。其临床表现主要包括运动症状和非运动症状两大方面,其中以直立性低血压(体位性低血压,OH)为代表的血压异常,作为一种常见的非运动症状(NMSs),可发生在帕金森病病程的任一时间点,既与患者的自主神经功能异常息息相关,也与抗帕金森病药物应用的副作用密切有关,并成为严重影响患者生活质量的重要因素。多项研究发现,在帕金森病患者漫长的病程中,20%～50%的患者会在不同时期出现血压异常的表现,主要包括OH、卧位高血压(SH)以及餐后低血压(PPH)。此外,许多治疗帕金森病运动症状的药物会加剧血压波动,并可直接导致患者出现跌倒、晕厥甚至猝死和脑卒中等严重不良事件。上述问题为临床上如何有效管理帕金森病患者带来了极大的困难和挑战。本次拟系统总结近2年关于帕金森病血压管理的研究进展,结合临床实践,在初版基础上进行更新和修订,推出《帕金森病血压管理专家共识(第二版)》。

血压管理的原则和要求非运动症状是降低帕金森病患者生活质量的重要原因。血压异常作为帕金森病患者的一种非运动症状,在进行临床管理时必须要考虑到患者的整体状况,体现个体化、精准化的特点,以药物治疗为主,同时辅以必要的非药物疗法,以期使患者长期获益。总体而言,同帕金森病的治疗原则一样,血压管理的原则和目标最终是立足于早期诊断、早期治疗,改善症状,消除诱因,提升生活质量。

血压管理的具体要求如下： 

（1）初诊时常规对帕金森病患者进行血压异常病史询问。

（2）初诊时推荐常规筛查帕金森病患者正在用的所有药物,以发现可能对血压直接或间接影响的因素。

（3）初诊及病程中对帕金森病患者进行常规血压评估监测,对于有血压异常病史的患者推荐24h动态血压监测(ABPM),并结合病史、查体,确定血压异常的类型予以对症干预。

(4)病程中推荐帕金森病患者进行家庭血压监测。

(5)病程中调整抗帕金森病药物治疗方案时需要兼顾患者的血压状况及正在服用调控血压药物(如降/升压药物种类、剂量、疗效及不良反应)的相互影响。

(6)推荐神经内科和心血管科/高血压科、康复科医师等以多学科诊疗模式(MDT)对帕金森病患者血压的管理进行协作。血压异常的类型、处理原则及推荐建议

1  直立性低血压(体位性低血压,OH)

1.1  诊断标准

患者在平卧休息至少15min后测得卧位血压,由仰卧位变成直立位或者倾斜试验60°后的3min之内测量立位血压,若收缩压下降≥20mmHg或者舒张压下降≥10mmHg,则可诊断为OH。

1.2  机制

OH可分为神经源性OH(nOH)和非神经源性OH[与药物相关(详见抗帕金森病药物相关的血压异常)或低血容量引起]两种病理生理亚型。

1.3  流行病学

不同研究报道的患病率不同,可能系人口和方法学差异所致。65岁以上人群OH的总体患病率约20%。

1.4  临床处理原则及推荐建议

1.4.1   OH的治疗目标并非将站立血压调整至正常水平,而是着重减轻症状负担,改善生活质量,减少死亡率及致残率。

(1)首先应寻找并去除加重因素。

(2)症状型OH可能无需治疗或局限于非药物治疗,患者应当注意减少或避免高糖饮食以及咖啡和酒精的摄入(因其具有利尿性而可能加剧血容量的减少)；改变饮食习惯,少食多餐(一次大量进食会使血液大量聚集在外周内脏血管床导致PPH,应予以重视)。

(3)缓慢而平稳地改变体位,或在由坐位和卧位变为直立位之间稍有停留。便秘症状需要积极干预,因为排便过程中的Valsalva动作可能导致晕厥。

(4)加压疗法,包括弹力袜或弹性腹带,均可减轻体位变化时的血压降低程度。

1.4.2  非药物治疗无法缓解症状时,应使用合适的药物干预

(1)糖皮质激素：  

推荐： 氟氢可的松,最大用量0.2mg/(kg·d),晨起顿服；需监测血钾和肾功能。

（2）α₁受体激动剂：

推荐：  米多君,起始剂量推荐2.5mg,2～3次/d,根据药物疗效和耐受情况,可间隔3d增加一次剂量,最大单次剂量10mg,3次/d；为防止SH,不应在晚餐后或就寝前4h内服用；白天服用药物后不宜短时间(3～4h)内平卧。

（3）去甲肾上腺素前体药物：

推荐：  屈昔多巴,单次推荐剂量100～600mg,3次/d,具体剂量根据症状进行调整,可从最小剂量100mg开始,每隔48h增加100mg,同时监测血压,至症状明显改善即可。

（4）选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂：

推荐：  托莫西汀常用于治疗注意力缺陷,剂量较大,用于OH治疗时推荐用量不超过18mg/d。

（5）胆碱酯酶抑制剂：

推荐：  目前不推荐单用溴吡斯的明治疗OH,但可联合其他升压药使用,单次剂量60mg,3次/d。

中医中药

2  卧位高血压(SH)

2.1  诊断标准

目前就SH的诊断标准尚未有明确的定义。本共识推荐参照普通高血压的诊断标准来诊断建议参照欧美专家共识使用以下范围来定义nSH的严重程度：  轻度nSH,收缩压140～159或舒张压90～99mmHg；中度nSH,收缩压160～179或舒张压100～109mmHg；重度nSH,收缩压≥180或舒张压≥110mmHg。

2.2  机制

SH可分为神经源性卧位高血压(nSH)和非nSH(血容量过多等导致),其中帕金森病患者中主要发生的是nSH。

2.3  流行病学

2.4  临床处理原则及推荐建议

2.4.1  治疗目标  SH治疗目的是在不加重低血压的条件下尽量避免高血压引起的靶器官损害,以降低死亡率和致残率。

由于这些不确定性,多数研究者主张治疗OH应优先于nSH的管理。对于重度nSH,专家主张可以考虑在睡前使用短效降压药进行个体化降压治疗。

2.4.2  非药物治疗  SH的非药物治疗以避免日间平卧位为最佳方案。如果患者需要休息,应使用倾斜座椅,双脚尽量着地,以减少回心血量。

2.4.3  药物治疗  SH的药物治疗推荐使用中短效降压药。

(1)肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI)： 推荐：氯沙坦,睡前服用,单次推荐剂量50mg,可根据药效和耐受性最大增加至100mg。

(2)第三代β受体阻滞剂及盐皮质激素受体拮抗剂：  推荐：依普利酮,单次剂量50mg,睡前口服；奈必洛尔,单次剂量5mg,睡前口服。

(3)α₂受体激动剂： 推荐：可乐定,傍晚服用,起始剂量75μg,如效果不明显,可增加至150μg。

(4)钙通道阻滞剂：  推荐：硝苯地平,单次剂量10～30mg,睡前口服。

(5)硝酸甘油经皮贴剂：  推荐：硝酸甘油贴片,初始剂量为0.025mg/h,可根据药效和耐受性最大增加至0.2mg/h,睡前使用,起床前取下。帕金森病患者SH的药物治疗推荐见表3。

3  餐后低血压(PPH)

3.1  诊断标准

餐后2h内收缩压下降≥20mmHg,或在基线血压正常的情况下收缩压≤90mmHg。

3.2  机制

尚未完全清楚,PPH常发生于老年人、2型糖尿病和慢性神经系统疾病(如帕金森病)患者。

3.3  流行病学

帕金森病患者餐后血压较正常对照更易降低。

3.4  临床处理原则及推荐建议

3.4.1  非药物治疗

对于PPH患者,非药物治疗是一种非常经济有效的治疗策略。患者应少食多餐,减少高碳水化合物摄入,饭后尽量避免独自外出,以免发生意外。饮水可以减轻PPH的症状,脱水可使患者易发生PPH。

3.4.2  药物治疗

(1)咖啡因：咖啡因常被推荐作为有症状的PPH患者的一种简单而有效的治疗方法。

(2)奥曲肽：生长抑素类似物奥曲肽已被证明可有效预防自主神经功能障碍患者的餐后血压降低。

(3)α-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、伏格列波糖)：  

(4)育亨宾：  

推荐：  咖啡因(单次250mg,餐前30min口服)；奥曲肽(餐前即刻皮下注射,单次剂量0.05mg)；阿卡波糖(餐前即刻服用,单次剂量50～100mg)；伏格列波糖(餐前即刻口服,单次剂量0.2mg)。

帕金森病患者PPH的药物治疗推荐见表4。

4  抗帕金森病药物相关的血压异常

4.1  诊断标准

服用抗帕金森病药物后(通常30min内)出现的血压异常,常为OH,偶为高血压。

4.2  机制

4.3  流行病学

据报道,左旋多巴治疗可能导致19%～49%的帕金森病患者出现OH。多巴胺受体激动剂可导致8.7%～58.2%的OH发生率。

4.4  临床处理原则及推荐建议

推荐：  对于药物引起的低/高血压,应及时调整剂量以使患者能够耐受,如无改善可换用其他或联合升/降压药物进行及时干预。若同时存在PPH,需避免餐后服用抗帕金森病药物。

5  帕金森病血压异常引起的并发症防治

5.1  常见并发症类型及流行病学

帕金森病血压异常引起的并发症主要分为：低血压相关的头晕、晕厥；高血压相关的高血压危象、靶器官损害。

5.2  预防及处理措施

(1)对于存在血压异常的患者,需加强自我血压监测,调整具有降压作用的药物种类、用量及服用时间；

(2)注意体位,改变体位需缓慢,避免日间平卧位,夜间休息可将床头抬高30°～45°；

(3)物理反压动作：包括颈部屈曲、收腹、下肢交叉、划船运动等,这些动作可以通过骨骼肌泵的活动促进心血管稳定性和提高血压,同时伴随着交感神经驱动的增加。

5.3  临床处理原则及推荐建议

推荐：  在明确由于低血压所致晕厥后,需减量或停用降压药物。推荐收缩压控制在140mmHg,选用较少引起OH的降压药,包括ACEI和ARB,睡前服用为佳。对于前列腺增生的患者,α受体阻滞剂仅在存在膀胱流出道梗阻时使用。对于帕金森病药物相关的低血压,应建议优化治疗以达到最低有效剂量。药物治疗：

（1）米多君：有限的证据表明米多君可改善低血压相关晕厥。

(2)氟氢可的松、选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂及屈昔多巴虽可改善帕金森病患者OH症状,但目前暂无关于此三者在帕金森病低血压相关晕厥中的研究数据。

6  共识要点及流程总结

建议对帕金森病患者进行分类管理,以便发现潜在的血压异常并做出及时有效的应对措施,对帕金森 病患者首要应当加强教育,增进其对疾病的认识,积极 配合治疗,以避免严重不良事件的发生。

（1）建议对所有帕金森病患者进行常规血压(卧立位血压)的评估。

(2)强烈建议对既往合并有异常血压病史的帕金森病患者及时进行24hABPM,无论有无症状。

(3)建议对确诊的OH合并SH的帕金森病患者实施24hABPM随访,处理时更须小心谨慎,若处理不当极易造成剧烈的血压波动,增加临床不良事件发生风险。

(4)要高度重视帕金森病低血压引起的晕厥,如果首次发生,要注意与心源性、迷走反应性和其他原因引起的晕厥相鉴别,及时发现危险因素,早期干预处理,防止再次发生。

(5)神经内科医师,尤其是运动障碍病专科医师,需要在心血管内科/高血压科医师的协助下,依据监测结果对帕金森病患者的血压进行适当干预并作为治疗效果的判定标准,从而减少血压波动造成的不良后果。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《帕金森病血压管理专家共识(第二版)》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华高血压杂志》2023年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

       2023.9.22