《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》（2023）要点

 

【朱医师特别推介医学新知识】  12

 

【摘要】  在老年人群中静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病的老年人群给予足够的重视，因此，绝大多数的VTE指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人。同时大多数相关VTE防治指南或者共识是针对住院患者制定，而对于真正需要关注的存在VTE风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。在此背景下，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会结合国内外指南、相关研究等循证证据，制定了老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识。

 

静脉血栓栓塞症（VTE）包括两个方面： 深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE的发病率在年龄<50岁的人群中，其年增长率<1‰，而在年龄>80岁的人群中，其年增长率达到6‰～8‰。大约有60%的VTE发生在65岁以上的人群中，而且随着年龄的增长，发生VTE的老年人群比例也在上升。虽然在老年人群中VTE的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病的老年人群给予足够的重视，在很多关于VTE防治的具有重要意义的临床试验中，常常将具有高出血风险、肾功能不全、近期内脑卒中以及80岁以上的老年人群排除在外。因此，绝大多数的VTE指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人，同时大多数相关VTE防治指南或者共识是针对住院患者制定，而对于真正需要关注的存在VTE风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。

1  老年人VTE的流行病学及危险因素

1.1  老年人群VTE的流行病学特征

1.1.1  老年人群VTE的发病率  目前国内针对大规模人群VTE发病率的研究较少，国外大样本量数据显示，欧洲人群VTE年发病率介于1.04‰～1.83‰之间。我国VTE发病率逐年升高，12年间由0.28‰（2004年）逐渐攀升至0.48‰（2016年）。VTE发病率随着年龄增长呈指数上升：50岁人群年发病率<1‰，80岁以上人群年发病率达6‰～8‰。75岁以上老年人VTE发病率是50岁以下成年人的7～10倍。

1.1.2  老年VTE患者的死亡率  老年VTE中发生PE的比例及VTE相关死亡率仍明显高于年轻患者。

1.1.3  老年VTE患者的复发率  老年VTE患者在接受治疗后，在停用抗凝治疗后的前两年复发率较高，且随着时间延长，复发率呈逐渐升高趋势，其所带来的风险及社会负担仍居高不下。

1.2  老年人VTE的危险因素

近年来，高龄作为VTE的独立危险因素已得到广泛共识。

1.2.1  衰老致血管及凝血功能改变

推荐意见1

1-1  老年急性VTE患者，建议积极寻找相关危险因素： 包括可去除的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）和非可去除危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肾病综合征等）

1-2  对有明显诱因形成的老年VTE患者，不推荐进行易栓症的检查

1-3  对无明显诱因的老年VTE患者，推荐进行性别特异性恶性肿瘤的筛查，而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查

1-4  家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查

1.2.2  创伤、手术及制动

  VTE 多发生于各种制动状态，如各种创伤、手术后、重病卧床、骨折、失能、长期坐轮椅等；老年人因骨质疏松、恶性肿瘤等原因更易暴露于骨折、创伤、手术等VTE 发生的高危因素，因而更易发生VTE；衰老本身亦可引起 老年人活动功能减弱，导致静脉回流减慢及VTE 的发生。

1.2.3  内科疾病及恶性肿瘤

    内科基础疾病随着年龄增长而增多，是老年人群易患VTE的重要因素之一，诸多内科疾病如呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、冠心病、糖尿病、脑卒中等均与VTE的发生相关。因此，内科住院患者，特别是老年患者应当列为VTE高危人群。同时，恶性肿瘤与VTE的关系密切而复杂，VTE不仅是肿瘤患者常见的并发症，有时也是隐匿性肿瘤的征兆和信号，尤其是老年肿瘤人群，更应注意预防VTE的发生。

1.2.4  患者认知水平

  认知水平降低是老年人群VTE的重要危险因素。

2  老年人VTE的风险评估

老年人VTE的其他风险因素包括： 既往VTE病史、制动或者卧床时间长于3天、易栓症、近期外伤（特别是髋关节骨折、骨盆骨折或者下肢骨折等）、手术、急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中、急性感染性疾病、风湿性疾病、炎症性肠病、糖尿病、正使用激素治疗等。如果合并两个或两个以上的危险因素，老年人罹患VTE的概率将大大增加。

后新冠疫情时代，老年人新冠肺炎相关VTE仍要引起我们足够的重视。

3  老年人VTE的预防

近20年的循证医学证据表明，根据VTE风险分级实施规范合理的预防措施，可以有效减少VTE的发生。VTE的预防包括基础预防、机械预防及药物预防。

4  老年人VTE的临床表现

4.1   DVT

老年人DVT的临床表现大多发生在下肢，其主要症状如肢体肿胀疼痛程度往往较轻，超过80岁的患者常无DVT典型症状。急性DVT多好发于住院、养老机构、卧床、坐轮椅和失能人群，以突发的肢体肿胀、疼痛、张力增高为主要临床表现，部分患者也可表现为下肢沉重感。但老年人的感觉功能减退，行走少，疼痛、胀感和沉重感较年轻人为轻，上述症状常不典型。查体可发现肢体皮肤发红、静脉扩张、皮温升高，沿静脉血栓部位可有压痛。血栓位于小腿肌间静脉丛时，Homans征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（腓肠肌压痛）常呈阳性，严重的下肢DVT患者可出现肢体张力极度升高而缺血（股白肿甚至股青肿）。

DVT慢性期可发生深静脉血栓后综合症（PTS），其主要症状是体位性肿胀、疼痛（平卧时好转，下垂后加重），体征包括足踝区水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现皮肤脂质硬化和溃疡

推荐意见2 

2-1  非手术老年患者建议选用Padua评分量表进行VTE风险评分，此模型包括11个危险因素，按照不同Padua评估分值，将VTE风险分为：低危（0～3分）、高危（≥4分）。其把年龄≥70岁作为危险因素之一，尽管该风险评估模型存在固有的不足之处，但它仍然是目前可以用来评估非手术患者VTE风险的模型

2-2  手术老年患者建议选用Caprini评分量表（2005年版）进行VTE风险评分，此模型包括38个危险因素，按照不同Caprini评估分值，将VTE风险分为： 低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、极高危（≥5分）。

推荐意见3  

3-1  根据老年患者的VTE风险等级，VTE风险为低危的老年人群，其预防措施以健康教育、鼓励活动为主，也可以选择机械预防；VTE风险为中危或高危的老年人群，如有抗凝禁忌证，建议单用机械预防；VTE风险为高危的老年人群，如无抗凝药物应用禁忌，建议机械预防与药物预防联合应用

3-2  基础预防是预防VTE的最基本方法：

3-2-1  合理饮食：  多吃应季蔬菜、豆类、全麦面粉等富含膳食纤维的食品，保持大便通畅

3-2-2  多饮水：  每日饮水1 500mL左右，心脏病、肾病疾病患者适当减少饮水量

3-2-3  加强运动：  实施踝泵运动是有效的预防措施。禁忌证：全身情况极差、病情不稳定的；踝关节不稳或踝部骨折未愈、未作内固定的；罹患骨关节肿瘤的老年人；运动破坏愈合过程造成该部位新的损伤、疼痛或炎症加重时

3-2-4  如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面20～30cm，避免膝下放置硬枕和过度屈髋

3-2-5  戒烟（注意避免吸入二手烟），避免长时间站立、久坐及不良坐姿，穿舒适的鞋袜

3-3  实施预防措施前，完成机械预防禁忌证评估。机械预防应当持续应用，直到患者可以正常活动或出院。以下老年人不推荐机械预防：

3-3-1  充血性心力衰竭、肺水肿，因为该措施可能导致体液量变化而影响心功能

3-3-2  下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等

3-3-3  新发的DVT、血栓性静脉炎

3-3-4  下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；外周动脉疾病对于足

背动脉缺如或者有外周动脉疾病的患者，应该先进行血管条件评估，包括踝肱指数（ABI）的检测。如果ABI≤0.5，则为压迫治疗的禁忌证；对于ABI≤0.9的患者，实施机械预防都需要小心谨慎

3-3-5  严重的下肢水肿慎用，应查明病因后权衡利弊应用

3-4  住院老年人群的VTE预防应参考国内及国际指南进行指导，同样包括机械预防和药物预

防两部分

3-5  应对老年患者及照护者进行VTE预防相关知情告知，包括VTE的不良后果、预防的意义

及可能的不良反应等

4.2   PE

老年人急性PE的临床表现多样化，与血栓的大小、阻塞的部位和患者的基础情况相关，且没有突出的特异性。症状和体征较典型者较少见，PE的典型三联征（胸痛、咯血和呼吸困难）较年轻患者少，晕厥、肺部啰音等症状体征更常见。老年患者出现无法解释的或与原有疾病无关的症状或体征时，应考虑PE可能。老年人PE和非老年人PE在体征上没有明显差异，常见体征有：发热、呼吸变快、心率增加（>90次/min），肺部可闻及哮鸣音和湿啰音、胸膜摩擦音、肺动脉瓣第二心音亢进、胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期杂音等。

推荐意见4

4-1  对老年人及照护者做好VTE相关知识宣教，一旦出现VTE相关临床表现，应及时就诊

4-2  医院、养老机构医务人员应了解急性PE急救技能，为早期识别急性PE，及时干预，遏制PE恶性事件的发生提供可能性推荐意见

5  本共识推荐采用简化的Wells评分作为老年人VTE的验前概率评分；年龄校正的D二聚体水平替代传统D-二聚体水平用于VTE的评估；并且突出B超等无创检查的地位，弱化增强CT等有创性检查。具体的内容如下：

5-1  老年人VTE的验前概率评分（表1）。Wells验前概率评分适用于老年VTE患者，根据简化的Wells评分表，验前概率评分<2分，提示不太可能发生VTE；验前概率评分≥2分，提示很可能罹患VTE。由于老年人VTE症状、体征的特异性更低，因此进行Wells评分时需更加仔细鉴别非血栓因素导致的症状体征，以保证评估的准确性

5-2  并非所有老年人群在服用抗凝药物时的出血风险都是相同的。除了高龄以外，许多因素可以影响出血风险，包括共患病（如恶性肿瘤、既往或出血事件、肾功能不全）、药物使用（特别是阿司匹林、非甾体抗炎药和其他抗血小板药物），以及抗凝治疗的时机和强度。目前通过出血风险评分工具来识别出血风险更高的患者。各种评分工具中有一些变量是相同的，如年龄较大、肾功能不全和出血史，不过也有一些存在区别的变量。这些变量在风险评分中的权重如何，不同评分的标准也不同

5-3  相对而言，ATRIA、HEMORR2HAGES、HAS-BLED的风险评估方案对于老年人群可能更有用

表1  VTE的Wells评分——DVT的验前概率评分（临床特征 评分）

活动期肿瘤（近6个月内接受肿瘤治疗或目前正采取姑息疗法） 1分

下肢麻痹、瘫痪、或下肢石膏固定  1分 

4周内卧床3天及以上或4周内大手术史  1分

沿深静脉系统走行的局部压痛  1分

全肢肿胀  1分

胫骨结节下方10cm处测量的小腿腿围较无症状对侧增加3cm以上  1分

患侧的凹陷性水肿  1分

同侧浅静脉侧支循环（非静脉曲张） 1分

既往确诊DVT  1分

其他比DVT更符合的诊断 –2分

注：如果双侧下肢均有症状以症状严重侧为准；结果采用两分法，<2分为不太可能，≥2分为很可能

5  老年人VTE的诊断

老年人VTE存在临床症状和体征敏感性低、D-二聚体水平随年龄增加而增加、有创检查不便等特点。

5.1  老年人VTE的检查

老年人VTE的检查包括血浆D二聚体检测及各种影像学检查。

推荐意见6 

6-1  血浆D二聚体检测：  推荐采用经年龄校正的D-二聚体浓度作为老年人VTE的评估项目（年龄>50岁，截断值为年龄×10 ng/mL，这是因为老年VTE患者血液中D-二聚体的浓度随着年龄的增加也会随之升高）

6-2  辅助检查：  推荐彩色多普勒超声作为老年人VTE诊断的首选方法，其检查敏感性、准确性均较高，且具有无创的优势。尽量减少非必要的有创性检查。如对于验前评分结果提示很可能但超声阴性的疑诊DVT，推荐5～7天后再次进行超声监测评估。对于超声结果不明确的近端DVT，可以考虑CT静脉造影（CTV）、磁共振静脉造影（MRV）或静脉造影。对无症状老年DVT患者，不推荐进行常规PE筛查。对于疑诊PE，超声发现下肢近端DVT，可以确立PE诊断。疑诊高危PE患者，推荐使用床旁超声心动图或急诊肺动脉CTA（CTPA）进行诊断

推荐意见7

7-1  对于临床疑诊DVT的老年患者，进行简化的Wells评分，对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为不太可能时，行年龄校正的血D-二聚体检测，阴性则排除血栓，阳性者进一步行超声检查。必要情况下可考虑CTV、MRV或静脉造影。在此流程中，D-二聚体的地位也是与超声同等，甚至于前置于超声

7-2  对于临床疑诊PE的老年患者，推荐采用YEARS规则（YEARS研究的结论）进行临床评估。相较于传统PE的诊断方法，YEARS规则能减少14%的CTPA检查

5.2  老年人VTE的诊断流程

6  老年人VTE的药物治疗

6.1  抗凝治疗—基础治疗

尽管现有的指南并没有在具体方案及抗凝时间上按照年龄进行具体的建议，但是指南仍然间接考虑了年龄的因素，认为对于无明显诱因、存在高出血风险的患者不需进行延长的抗凝治疗。

6.2  溶栓治疗

目前对于存在不稳定性PE的老年患者，由于其具有较高的出血风险，是否接受溶栓治疗仍然是一个具有争议的问题。基于目前有限的证据，系统性溶栓并不能作为老年PE患者的首选治疗方案。

6.3  静脉活性药物

目前常见的静脉活性药物包括： 微粒化醇化黄酮（MPFF）类、七叶皂甙类、香豆素类、己酮可可碱、舒洛地特、马栗种子提取物、羟苯磺酸钙等药物。

7  老年人VTE的压力治疗

VTE的压力治疗包括弹性绷带、梯度压力袜（GCS）及间歇充气加压装置（IPC）。

8  老年人VTE的腔内治疗

老年人VTE根据血栓累及位置，临床表现严重程度、血栓形成的时间等，可以采取不同的个体化治疗方式，对于腔内治疗也需要仔细评估后进行选择。

9  医院外（居家、养老机构、社区等）老年人VTE防治的信息化管理

更多的老年VTE发生在医院外（居家、养老机构、社区等），所以医院外老年人VTE防治的信息化管理尤为重要。

综上所述，老年人尤其是居家、养老机构以及非住院老年人，是VTE防治的薄弱人群，具有更高的VTE患病率和高危致病因素，但这类人群VTE的预防与治疗现今仍然缺乏相关证据或依据。目前老年人群VTE的诊断和治疗均参考了大多数相关国内外住院老年人指南和共识，期待本共识能够为住院和非住院老年人的VTE防治提供帮助，尤其是进一步规范非住院老年人的VTE防治，旨在减少老年人VTE的发生，并为不断提高老年人的生活和生存质量提供指导建议。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》（2023）编写〕（本共识刊登于《中国普外基础与临床杂志》2023年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.9.22

 

编者（朱医师）的话：

随着我国老龄化的加速，老年病（包括老年人静脉血栓栓塞症）的发病率是在不断增加。《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》（2023）于近期发表，这篇共识是由国家一组血管外科专家撰写，但老年人静脉血栓栓塞症防治这一问题与许多专科专业均有关联，某种意义上说所有医务人员都应予以关注。除降低发病率，早期明确诊断，及时有效治疗是减少致残率、病死率的关键。此共识提供一些新知识新信息，对我们一定会有帮助。

22023.9.23

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