《单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控中应用的中国专家共识》（2023）要点

【朱医师特别推介医学新知识】 13

摘要  我国心血管疾病患病人数呈持续上升趋势，积极管理心血管危险因素如高血压、血脂异常、糖尿病以及超重/肥胖等，是遏制这种趋势的关键。多种心血管危险因素常共存于同一个体，对患者进行多重心血管危险因素综合达标管理十分重要。近20年来，大量随机对照研究结果提示，降压药物联合、降脂药物联合、降糖药物联合以及降压联合降脂、降糖联合降脂治疗，比单一危险因素管理能获得更多的心血管保护作用，由此，不同药理学成分组成的降压、降胆固醇、降糖的单片固定剂量复方制剂（FDC）应运而生。此外，相关临床研究验证了在心血管疾病一级预防和二级预防中，与自由联合药物（FEC）相比，FDC能显著提高患者服药依从性、增加长期服药持续性、提高多重心血管危险因素控制达标率，从而使患者的心血管预后改善更显著。基于循证证据，本专家共识提出，FDC可以成为我国更广泛人群进行心血管疾病预防的优化策略，推进临床医师在临床实践中规范处方FDC将助力实现“健康中国2030规划”的目标。

 心血管疾病是全球死亡和残疾的首位病因，患病人数超过5亿，每年心血管疾病死亡人数约1 790万人，经济发展水平欠佳地区心血管疾病负担尤为沉重。我国心血管疾病以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主，高血压、血脂异常[总胆固醇≥6.22 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.14 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇<1.04mmol/L，甘油三酯≥2.26mmol/L]、2型糖尿病、肥胖/超重、代谢综合征等是加速ASCVD发病或致死的主要危险因素，且这些危险因素在人群中常呈共存状态。血压、血脂、血糖等单一心血管危险因素控制达标率很低，多重危险因素同时控制达标率更低，这与患者服药依从性、药品获取途径、药物价格等多种因素有关。与单一心血管危险因素相比，每增加一个其他的危险因素，ASCVD发病风险和死亡风险成倍升高。因此，迫切需要提倡在具有多重ASCVD危险因素的中、高危患者和已有ASCVD患者中，改变治疗和管理模式，以达到同时有效管理多重危险因素和改善心血管疾病预后的目标。

许多随机对照研究已发现，在ASCVD中危以上风险人群中，降压基础上联合降脂、降糖基础上联合降脂，以及在常规降压、降糖治疗基础上联用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高血糖素样肽-1激动剂（GLP-1RA），比单一危险因素防控有更显著的心血管获益，因此开发具有降压、降胆固醇、降糖作用的单片固定剂量复方制剂（FDC），并将其用于临床实践，是ASCVD治疗和管理模式的重要转变。

1  FDC与ASCVD管理

共识1

（1）FDC是由≥2种不同药理作用机制的药物组成的优选组合。

（2）FDC并不是多个药物的简单叠加，其成分组合需有组方合理性考量，且需进行药代学及药效学研究、临床确证性研究、长期应用的安全性研究。

（3）推广应用FDC是为了满足临床治疗的需求，实现以患者为中心的医疗服务理念，针对现如今中国心血管疾病的防控和管理极具合理性和迫切性。

2  FDC防治ASCVD单一危险因素的作用及证据

共识2

（1）多种作用机制的降压药物联合的FDC显著提高高血压患者的血压达标率、减少单一药物剂量增加而产生的不良反应，预防心血管事件。

（2）他汀类药物联合特异性肠道胆固醇吸收抑制剂FDC可以成为依据ASCVD危险分层确立ASCVD超高危风险患者LDL-C达标管理的主要手段。

（3）使用以SGLT2i为基础的联合降糖药物治疗为2型糖尿病患者带来显著的心血管和肾脏获益。

（4）起始采用FDC治疗高血压、血脂异常和糖尿病，较单一药物治疗能更有效地提高血压、血脂和血糖的达标率，降低ASCVD事件发生率。

2.1  联合降压药物治疗

高血压的病理生理机制主要包括血容量机制、交感神经机制、肾素-血管紧张素-醛固酮系统机制以及血管固有张力机制，不同机制间相互影响。

诸多临床研究和临床实践已证实，由于FDC服药便利，医疗支出较低，与FEC降压治疗相比，两联或三联FDC的降压方案更能有效地提高患者服药依从性、改善血压控制水平，降低心血管疾病发生风险。

降压FDC药物已经写进了WHO药品目录。目前上市的降压FDC药物大约有20余种，涉及的组合包括ACEI联合CCB、ARB联合利尿剂、ARB联合CCB、利尿剂联合CCB、β受体阻滞剂联合利尿剂、β受体阻滞联合CCB。建议存在水钠潴留的患者使用包含ACEI、ARB、利尿剂的FDC，存在动脉硬化或血管收缩的患者使用包含ACEI、ARB、CCB或利尿剂的FDC，合并交感神经过度激活的患者使用包含ACEI、ARB、β受体阻滞剂的FDC。高血压患者起始应用合适组分的FDC有心血管获益。

2.2  联合降脂药物治疗

常规剂量他汀类药物使LDL-C降低30%～40%难以满足LDL-C达标管理要求，加倍剂量仅使LDL-C进一步降低6%，但肝功能异常、肌酶升高和新发糖尿病等不良事件风险显著增加。因此他汀类药物和非他汀类药物的联合治疗对ASCVD防治尤其重要。特异性肠道胆固醇吸收抑制剂在他汀治疗基础上使LDL-C进一步降低18%～25%，不增加不良事件风险。

对于ASCVD超高危风险患者，我们提倡起始他汀类药物联合特异性肠道胆固醇吸收抑制剂的FDC，这有助于提高心血管健康水平。

2.3  联合降糖药物治疗

多个研究表明，与FEC相比，合适组分的两种作用机制不同的降糖药物组成的FDC可以改善2型糖尿病患者服药依从性 ，增加血糖控制达标率 ，同时也能降低患者的费用负担 。二甲双胍+格列本脲复合片是较早应用于临床的FDC，二甲双胍+二肽激肽酶（DPP）-4抑制剂复合片 、二甲双胍+格列奈类复合片等也陆续上市。

安全降糖的同时获得心血管和肾脏预后改善，提高2型糖尿病患者生存质量，延长患者寿命，是2型糖尿病临床管理的最终目标。

2型糖尿病患者的降糖治疗理念发生了深刻转变，从降糖达标模式转变为改善心血管和肾脏预后的治疗模式。2019年以后，各国糖尿病治疗指南均建议，有明确ASCVD或（和）慢性肾脏病患者或ASCVD高危的2型糖尿病患者，无论是否已经接受二甲双胍治疗、糖化血红蛋白（HbA1c）是否已控制达标，均应启动SGLT2i或GLP-1RA治疗 。值得一提的是，以SGLT2i为基础的二甲双胍联合SGLT2i的FDC已经在国外上市 。

3   FDC在防治ASCVD多重危险因素中的作用及证据

共识3

（1）对于合并多重心血管危险因素患者，降压联合降胆固醇治疗、降糖联合降胆固醇治疗的临床获益显著优于单纯降压治疗及单纯降糖治疗。

（2）降压联合降胆固醇FDC和降糖联合降胆固醇FDC可成为ASCVD多重危险因素管理的优选方案。

多重ASCVD危险因素常共存于同一个体，进行多重ASCVD危险因素的综合管理是防治ASCVD的关键。

3.1  降压联合降胆固醇药物治疗

降压联合降脂FDC的临床获益显著优于降压联合降脂FEC，氨氯地平联合阿托伐他汀5 mg/10 mg、5 mg/20mg FDC在临床应用中获得了广泛认可。

3.2  降糖联合降胆固醇药物治疗

在我国，该种类型FDC尚无法获得。

3.3  降糖联合降压药物治疗

降糖联合降压FDC存在临床需求，而目前临床治疗上，暂无降糖联合降压FDC，研发合适组分的降糖联合降压FDC，对提高这部分患者的治疗依从性，血压、血糖双达标率，这对有效防治ASCVD有重要意义。

4  FDC在心血管疾病防治中的循证医学证据

共识4

（1）对ASCVD高危人群，及时采用含2～3种降压药物、他汀类药物和（或）SGLT2i等组成的FDC治疗，能带来更佳的心血管预后改善作用。

（2）对已有ASCVD患者，长期坚持服用小剂量阿司匹林、他汀类药物、ACEI/ARB和（或）SGLT2i为组分的FDC，是提高患者服药依从性，降低心血管事件风险的重要手段。

（3）对不同患者，可选择合适组分的FDC，进行ASCVD个体化治疗。

近年来，以心血管事件为主要研究终点，评估含多种降压药物联合他汀类药物等的FDC在ASCVD一级和二级预防中应用的研究陆续问世，这些研究发现FDC能在更广泛的目标人群中提高患者服药依从性，最终获得显著的心血管获益。

4.1   ASCVD一级预防

在具有ASCVD多重危险因素的广泛人群中应用合适组分的FDC进行ASCVD一级预防， 可以对心血管危险因素进行全面管理，即联合降压、降胆固醇和（或）降糖治疗，并且长期维持达标。由于含小剂量2～3种降压药物、他汀类药物、含或不含降糖药物的FDC使用方便、服药依从性好及对防治心血管事件有显著获益，我们认为，应当在ASCVD一级预防目标人群中推广应用FDC。

4.2   ASCVD二级预防

超过一半的ASCVD事件发生在既往已有ASCVD的患者中，健康生活方式和坚持药物治疗是ASCVD二级预防的主要管理策略。然而，各国临床实践数据发现，能够坚持足量、长期维持以上口服药物治疗的患者不足10%～20%，医疗服务的可及性、药品获得的便利性、药物使用的依从性、社会面医学教育支持等不足制约了ASCVD二级预防管理。FDC有利于患者长期稳定服用最全面、最大耐受剂量的二级预防药物，有益于ASCVD二级预防。

对于ASCVD一级预防和二级预防，针对不同患者选择合适组分的FDC有利于提高患者服药依从性，并显著降低ASCVD发生和复发风险。

5   FDC在心血管疾病管理中的临床应用优势

共识5

（1）FDC治疗可提高患者服药依从性和连续性。

（2）FDC治疗能提高患者生活质量，缓解患者对服用多种药物的心理负担。

（3）FDC药价较低，可使ASCVD多重危险因素人群在长期治疗过程中保持较高的治疗可及性。（4）FDC广覆盖后将带来对ASCVD多重风险因素更加全面的管理和心血管预后的进一步改善，

可以减轻全社会长期的医疗经济负担。

在ASCVD多重危险因素综合管理、ASCVD一级预防和ASCVD二级预防的治疗中，口服药物的种类和数量增多，同时服用多种药物的安全性、耐受性、长期治疗的依从性，成为临床实践中改善高血压、血脂异常、2型糖尿病控制水平及ASCVD预后的关键所在。因此，FDC可以成为满足临床需求，提高ASCVD危险因素的长期达标率，改善临床预后的优化选择。

首先，FDC提高患者服药依从性。

其次，ASCVD等慢病患者服用药物种类多、药片数量增加会带来治疗相关的心理负担，推广FDC用于ASCVD多重危险因素管理和ASCVD防治，能减轻患者在服药过程中的心理压力，提高心理健康水平和生活质量。

第三，卫生经济学效益是FDC的重要优势。综上所述，在高血压、血脂异常、2型糖尿病以及ASCVD患者中推广应用FDC，将提高药物可及性、服药依从性，治疗费用较少促进患者长期坚持FDC治疗，带来ASCVD一级预防和二级预防的优异成效，最终提高我国人群心血管健康水平，减轻我国医疗经济负担。

6  FDC在防治ASCVD推广应用中面临的挑战

目前，在心血管疾病防治实践中，FDC的临床应用仍不充分，可能与以下因素有关。 

首先，FDC组方尚不能满足ASCVD多重危险因素管理、ASCVD一级预防和二级预防的个体化需求。不同药物种类和不同剂量的FDC尚不丰富，如FDC剂量选择单一，使得调整其中某种药物组分及剂量产生不便；降压联合降糖的FDC、他汀类药物联合SGLT2i以及2种降压药物联合他汀类药物及SGLT2i等鲜有获批的上市产品可供选择。 

其次，各级医疗机构医师对积极处方FDC以防治ASCVD的认知有待提高。 

   第三，临床治疗指南对FDC用于临床实践的推荐力度仍不足。

第四，基于临床治疗和管理的需求，我们呼吁医药企业更多地研发具有优势的FDC，弥补临床应用选择的不足。

7  小结和展望

采用FDC进行ASCVD一级预防和二级预防策略是基于“人群”角度实施的健康管理手段的转变，目前国内外临床可用的FDC见表1。面对日益增长的中国心血管疾病负担，我们要更加全面地管理广泛人群的ASCVD多重危险因素，尽早启动FDC治疗高血压、血脂异常和2型糖尿病，促进血压、血脂、血糖等多重危险因素同时、长期达标。ASCVD患者尽早应用含2～3种降压药物、他汀类药物和（或）SGLT2i、小剂量阿司匹林等组成的FDC，以获得更显著的心血管预后改善作用。通过政策层面推动和调节医药企业研发和供应多规格FDC药品，推进FDC在我国心血管疾病防治中的临床应用，满足我国心血管慢病管理的临床需求，这是实现“健康中国2030规划”目标的重要手段之一

〔本资料由朱明恕主任医师根据《单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控中应用的中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国循环杂志》2023年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.9.25

 

编者（朱医师）的话：

今天我把才从网上看到的《单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控中应用的中国专家共识》（2023）推介给各位朋友。

心血管疾病是全球死亡和残疾的首位病因，我国心血管疾病患病人数呈持续上升趋势，积极管理心血管危险因素如高血压、血脂异常、糖尿病以及超重/肥胖等，是遏制这种趋势的关键。多种心血管危险因素常共存于同一个体，对患者进行多重心血管危险因素综合达标管理十分重要。与单一心血管危险因素相比，每增加一个其他的危险因素，ASCVD发病风险和死亡风险成倍升高。这些危险因素在人群中常呈共存状态。血压、血脂、血糖等单一心血管危险因素控制达标率很低，是行动的时候了，改变治疗和管理模式，以达到同时有效管理多重危险因素和改善心血管疾病预后的目标。在ASCVD中危以上风险人群中，降压基础上联合降脂、降糖基础上联合降脂，以及在常规降压、降糖治疗基础上联用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高血糖素样肽-1激动剂（GLP-1RA）》。在“单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控中应用的中国专家共识”中，“单片固定剂量复方制剂”、“改变治疗和管理模式”、“改善心血管疾病预后”等新颖及具深远重大意义的词语可能会给我们新的启示。除了心血管专业医师该认真领悟，其他科别的医务人员也需多一些了解，因为我们正面临一场改变啊。

2023.9.25

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