《慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识》（2023）要点

 

【摘要】  慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者存在血栓栓塞类疾病、出血发生率高等特点，此类患者抗凝治疗是肾脏科医生和心脏科医生的难点。基于当前诊疗现状，本专家共识由肾脏病、心脏病、药学专家组成的编写委员会共同编写，结合循证医学证据及临床使用经验，系统介绍了慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞风险及出血风险评估、抗凝时机及用药选择等。目的在于指导、规范慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗，提高临床诊疗水平。

 

第1章共识的适用人群及制定方法

本共识的适用人群为慢性肾脏病(CKD)合并非瓣膜性心房颤动(以下简称为房颤)的人群。非瓣膜性房颤是指没有机械瓣或中度至重度二尖瓣狭窄(通常是风湿性瓣膜)的房颤。

证据评价：本共识推荐意见采用建议强度和证据质量等级相结合的方法，分级标准见表1。

推荐意见采用专家一致性原则，组织德尔菲法调查和多轮讨论达成对推荐意见的共识。参与投票的专家若超过2/3同意该条推荐意见，则达成共识；对于未达成共识的推荐意见，根据专家意见进行修改后再次进行专家投票，直到达成共识。

第2章  推荐意见

1  前言

心血管疾病是CKD患者的主要死亡原因之一。房颤是最常见的心律失常，在普通人群中发生率高达1%～2%，与患者发生卒中或全身性血栓栓塞的风险增加密切相关。流行病学调查显示我国年龄标准化的房颤患病率约为1.8%，据此估计现患人数为800万～1000万左右，且随着人口老龄化进展仍在不断增加。任何形式的非瓣膜性和瓣膜性房颤，即阵发性、持续性、长程持续性或永久性房颤，均可发生左心耳和/或心房血栓形成并引起栓塞。由于存在栓塞风险，目前各种指南推荐所有瓣膜性房颤患者和大多数非瓣膜性房颤患者接受长期口服抗凝治疗。但该治疗会引起患者出血风险增加，因此其抗凝推荐必须同时考虑利与弊。然而，即使没有口服抗凝药物，CKD患者固有的出血风险也较高，包括颅内出血、消化道出血和血管通路部位的出血等。由于CKD合并房颤患者的抗凝治疗的复杂性，在这类患者中使用抗凝治疗应该是肾脏科医生和心脏科医生合作决策的过程。

2  房颤定义及诊断

实践要点2.1：  房颤的诊断需要心电图典型的房颤表现。

实践要点2.2：  我们推荐临床上诊断房颤的患者均应该行超声心动图检查，必要时行经食道超声心动图，以评价患者房颤是否合并瓣膜性疾病。

3  CKD合并非瓣膜性房颤的危险因素

我们推荐应该在CKD合并非瓣膜性房颤的患者中筛查常见的危险因素，寻找可改善的危险因素给予控制。

4  CKD合并非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估

我们推荐应该根据肾功能及风险评分对患者进行全面评估，评估内容包括患者的一般状况、血常规及肝、肾功能等。

实践要点4.1：  我们推荐对于CKD1～2期的房颤患者，评估工具与普通人群相似，应该使用CHA2DS2-VASc评分。

实践要点4.2：  我们建议对于CKD3～4期、未透析的CKD5期以及腹膜透析合并房颤的患者，评估工具推荐可以使用根据CKD校正的血栓风险评分。

实践要点4.3：  我们建议对于CKD5D期的患者，评估工具推荐可以使用透析风险评分。

5  CKD合并非瓣膜性房颤患者出血风险的评估

我们推荐应该根据肾功能及风险评分全面评估CKD合并非瓣膜性房颤患者出血风险。

实践要点5.1：  对于CKD1～2期的房颤患者，评估工具与普通人群相似，我们推荐应该使用HASBLED评分。

实践要点5.2： 我们推荐对于HAS-BLED≥3分的患者应纠正可改善的出血危险因素，然后再次进行重新评估。

实践要点5.3：  对于CKD3期及以上的患者，我们建议可以使用根据CKD校正的出血风险评估工具进行评估。

6  CKD合并非瓣膜性房颤患者个体化抗凝的时机选择

我们推荐个体化评价抗凝的风险及收益，当收益超过风险时应该给予抗凝治疗。

实践要点6.1：  我们推荐对合并下列情况的CKD房颤患者不宜抗凝： 严重血小板减少(血小板计数＜50000/ml)、活动性出血、侵入性操作或产科分娩(近期、紧急或计划中)或近期手术有持续出血风险、怀疑主动脉夹层、恶性高血压、严重创伤、颅内或脊柱肿瘤和应用抗血小板药物、既往发生过危及生命的出血或反复出血患者。

实践要点6.2：  我们推荐对于CKD 1～2期的房颤患者抗凝启动应该与普通人群相似；CHA2

DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分给予抗凝。

实践要点6.3：  我们建议对于CKD1～2期，CHA2DS2-VASc评分为1的男性患者和2的女性患者，如果年龄为65～74岁，可以长期OAC。

实践要点6.4： 对于CKD 3～4期、未透析的CKD5期以及腹膜透析的房颤患者，可用于制定循证抗凝决策的数据极少，可以根据个体的估计风险和获益决定是否抗凝治疗。

实践要点6.5：   我们建议对于CKD5D期行血液透析的房颤患者不应常规接受口服抗凝药治疗，建议在CHA2DS2-VASc评分≥6或在透析风险评分≥2时可以考虑抗凝治疗。

7  CKD合并房颤患者抗凝药物的选择

实践要点7.1： 我们推荐对于CKD1～3期的房颤患者，华法林和NOACs均可用于抗凝治疗,

首选NOACs。

实践要点7.2：  我们建议对于CKD4期的房颤患者，NOACs优于华法林。可以考虑应用直接凝血酶或Xa因子抑制剂，但需要减少剂量。

实践要点7.3：  我们建议对于非透析依赖的CKD5期血栓栓塞高风险的房颤患者，可以使用低剂量阿哌沙班或华法林进行抗凝治疗。

实践要点7.4：  我们建议对于CKD 5D期的房颤患者，如需抗凝可选用阿哌沙班抗凝，如阿哌沙班无法获得，或可减量使用利伐沙班。

实践要点7.5：  我们推荐使用华法林抗凝应该注意患者是否合并维生素K缺乏症，以免导致华法林无法在治疗范围内维持抗凝作用。

实践要点7.6：  我们推荐使用华法林抗凝应该注意监测患者血管钙化进展情况，已有明显血管钙化，或使用后发生明显进展者建议改用其他药物抗凝。

实践要点7.7：  我们推荐非透析依赖CKD患者使用华法林抗凝时，需要监测肾功能，警惕患者可能发生肾小球出血从而继发急性肾损伤的可能。

8  CKD房颤患者抗凝的监测

实践要点8.1：  我们推荐评估并记录抗凝治疗前的凝血状态，包括血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)等。

实践要点8.2：  我们推荐华法林起始剂量为2～3mg/d，维持INR 2.0～3.0，治疗窗内时间＞70%；

实践要点8.3：  由于华法林受到多种因素的影响(包括遗传、药物和食物等)，我们推荐应该加强患者教育和随访。

实践要点8.4：  我们推荐在接受华法林治疗的患者中，INR应该在抗凝治疗开始时至少每周测定1次。

实践要点8.5：  我们推荐当INR达到目标值且华法林剂量相对固定后，可以每4周检查1次。

实践要点8.6：  我们推荐使用NOACs之前，患者必须接受基线肾功能检测。

实践要点8.7：  我们推荐应该根据肾功能情况，按照KDIGO指南推荐的频率对患者进行定期复查(见表5)，应该根据肾功能变化对NOACs进行相应的剂量调整(见表6)。

9  CKD房颤患者定期随访和评估

我们推荐应该定期随访并在随访中重新评估患者血栓栓塞风险、出血风险、心血管危险因素

、合并症和肾功能状况。

实践要点9.1：  我们推荐对于血栓栓塞风险低的患者(男性CHA2DS2-VASc评分为0，女性评分为1)，应该在首次评估后4～6个月内进行重新评估。

实践要点9.2：  我们推荐对于出血风险高的CKD患者(即HAS-BLED≥3)，随访频率应该增加[例如，肾功能检查的最低频率(月)=CrCl÷10]。

10  CKD房颤患者抗凝后出血的处理

我们推荐对于口服抗凝药物发生活动性出血的患者，评估患者的血流动力学、血压、凝血功能

、肾功能等指标，根据患者出血严重程度采取相应治疗措施。

实践要点10.1：  我们推荐对于少量出血患者，可以暂缓抗凝药物的应用；并重新评估患者的血栓栓塞风险与出血风险。

实践要点10.2：  我们推荐对于中重度出血患者，应立即停用抗凝药物、查找出血原因并给予相应治疗。

实践要点10.3：  我们推荐对于威胁生命的大出血，考虑使用抗凝药物的拮抗剂或紧急输入(活化)凝血酶原复合物浓缩物。

10  小结

房颤和CKD有着共同的危险因素，例如高龄、高血压和糖尿病。CKD的存在增加了房颤的风险，同样，房颤增加CKD进展的风险。房颤和CKD都与血栓栓塞风险增加有关，同时晚期CKD患者也表现出血风险增加。因此，CKD房颤患者的抗凝治疗相对复杂，应根据患者个体情况全面评估卒中和出血风险，规范抗凝并监测、评估血栓栓塞及出血并发症，根据肾功能分期并在适当情况下使用高质量的抗凝方案。局限性：当前有关CKD，特别是晚期CKD及透析患者合并房颤抗凝治疗的循证医学证据尚少。本共识以国际上最近发布的相关指南及相关文献作为参考，并广泛听取了我国肾脏病、心脏病学、药理学专家的临床经验及意见。要使本共识更适合我国CKD合并房颤抗凝的管理，需要更多的临床研究。本共识将依据未来发表的相关研究定期更新。缩略语见表9。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国血液净化》2023年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

     2023.9.3