《慢性冠脉综合征无创性影像诊断中国专家共识》（2023）要点

 

【摘要】  慢性冠脉综合征（CCS）的概念由欧洲心脏病学会（ESC）于2019年首次提出，包含6个亚类，涵盖了可导致稳定型心绞痛的一系列病理生理范畴。CCS的精准治疗有赖于对心脏解剖、功能和组织学特征的全面评价。为了指导无创性心血管影像技术在CCS诊断与治疗中的合理选择和规范化应用，中华医学会心血管病学分会影像学组组织国内相关领域专家，在综合考虑了各项影像学技术的最新循证学证据、诊断价值和国内普及性的基础上，制定了该共识。共识的第一部分简要介绍了CT、磁共振、核医学和超声心动图在心血管疾病诊断方面的技术特点与优势；第二部分基于CCS的6大亚类对应的场景，分别对4种无创性影像学技术的临床应用和规范化路径进行阐述和推荐。

 

冠心病是一类以动脉粥样硬化病变为主要病理基础，可伴有或不伴有管腔阻塞的冠状动脉（冠

脉）疾病。欧洲心脏病学会（ESC）2019版指南将冠心病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）两大类。后者多以稳定型心绞痛或不典型胸痛为主要症状，是十分常见的临床类型。无创性心血管影像检查在CCS的诊断中具有至关重要的价值。

一、CCS的概念及其更新

ECS 2019版CCS诊治指南首次提出了CCS概念，代替了以往稳定性冠脉疾病的诊断。在该指南中，CCS被分为6个亚类：（1）疑似冠心病，伴有稳定型心绞痛症状和（或）呼吸困难；（2）疑似冠心病，伴有新发心力衰竭（心衰）或左心室功能不全；（3）ACS或血运重建术后1年以内无症状或稳定性胸痛；（4）初诊冠心病或血运重建术后1年以上，无症状或稳定性胸痛；（5）疑似血管痉挛或微血管病变的心绞痛患者；（6）筛查发现冠心病但无症状。

二、无创性心血管影像技术

1. 冠脉CT血管造影（CTA）技术：  

冠脉CTA是无创性评价冠脉血管解剖的最佳影像学方法。目前临床应用最广泛的64层螺旋CT时间分辨率约175 ms，在心率<70次/min的患者中能得到满足诊断要求的图像。CTA在临床上主要用于冠脉解剖变异的诊断、血管狭窄程度的定量分析以及基于冠脉钙化积分（CACS）与高危斑块特征的危险分层。与有创性冠脉造影（ICA）相比，冠脉CTA对排除阻塞性狭窄病变具有很高的阴性预测价值。与其他影像学方法相比，冠脉CTA的优势在于空间分辨率高、成像速度快，可进行任意角度的多平面和三维重建，是显示冠脉解剖的最佳方法。

2. 心脏磁共振（CMR）技术：  

CMR无创、无辐射，能够“一站式”完成心脏形态、功能、血流、灌注和组织特征成像等，是CCS影像学检查的重要手段之一。常规的T1WI成像可以准确定位并初步评估心脏解剖结构；电影成像能够实时动态观察心脏整体和局部解剖与运动功能，是无创性评价心脏结构和功能的“金标准”；钆对比剂延迟强化（LGE）能够识别心肌坏死和纤维化，具有在体映射病理学特征的能力。以T1 mapping和心肌细胞外容积指数（ECV）为代表的新技术能够进一步定量心肌纤维化，因此在评估心血管疾病病理生理的发生与发展中发挥重要作用，有助于疾病早期诊断。采用T2WI和T2 mapping能够更准确地甄别心肌水肿，而T2*mapping可区分心肌内出血和铁过载等。中国医学科学院阜外医院的报道显示，使用上述成像技术可将疑难性心肌病诊断准确性提升55.4%。心肌灌注成像能够实时动态跟踪对比剂在心肌内的分布，比较其在静息、负荷状态下的心肌灌注缺损，可定性评价心肌缺血。

综上所述，CMR的优势在于无创、无电离辐射以及不存在碘对比剂损伤肾功能等优点，极罕见的肾源性系统性纤维化以及钆对比剂脑沉积几乎可以忽略不计。对比其他影像检查方法，磁共振“一站式”成像最突出的优点在于对心肌组织学特征的评价，因此在疾病的预后与危险分层中发挥重要作用。

3. 核医学技术：  

核医学显像分为两类，一类是单光子发射型计算机断层显像仪（SPECT），另一类是正电子发射型计算机断层显像仪（PET）。近年来，PET/CT、SPECT/CT和PET/核磁共振成像（MRI）等融合影像设备走进临床，核医学的显像内涵日渐丰富，逐渐发展成为集功能与解剖一体化的成像技术。在我国，目前临床应用的心脏核医学显像主要有两种，分别是心肌灌注显像（MPI）和心肌葡萄糖代谢显像。核素MPI是循证医学证据最充分的无创性评价心肌血流的影像方法，主要用于评价心肌缺血的有无、范围和程度，鉴别冠脉狭窄是否具有血流动力学意义。PETMPI还可对心肌的血流进行绝对定量分析，并进而测定冠脉血流储备（CFR）或心肌血流储备分数（MFR）。CFR提高了MPI诊断轻度心肌缺血、三支血管弥漫病变所致心肌缺血的能力，与冠脉解剖性检查相配合，还可以诊断CMVD，而且CFR对冠心病还具有判断预后的价值。

总体上，以功能显像为特征的心脏核素显像与CT等解剖影像技术相互补充，能够对疾病进行更加全面的评价。

4. 超声心动图技术：

超声心动图是冠心病一线诊断方法，其常规技术包括M型、二维灰阶显像、彩色多普勒血流成像、频谱多普勒显像等。经胸超声心动图（TTE）是最常见的检查方法。经食管超声心动图（TEE）为半侵入性检查，可以进一步准确评价主动脉瓣、二尖瓣、左心耳、房间隔、心内赘生物等。对于CCS，超声心动图的临床价值在于：（1）评估心脏结构与功能，计算左心室射血分数（LVEF）；（2）识别与冠心病相关的节段性室壁运动异常；（3）排除致心绞痛和心功能异常的其他心脏疾病；（4）评估心脏舒张功能。

近年来，超声心动图技术发展迅速，一些新的技术逐渐应用于CCS的评价。三维超声心动图

（3DE）能够更直观地显示心脏结构，定量评估心腔容积和功能而无需几何形状假设，具有更好的准确性和重复性。斑点追踪超声心动图（STE）通过追踪心肌反射回声斑点实时评价心肌形变，定量分析节段和整体室壁运动，能够早期评估心肌功能异常和心肌缺血。小剂量多巴酚丁胺超声心动图可以检测存活心肌，具有较高的特异性。负荷超声心动图（药物或运动）通过观察负荷状态下左心室出现节段性室壁运动异常而诊断冠心病。对比剂增强超声心动图（CE）又称为声学造影，其

通过静脉注射超声增强剂行心腔显影可以进一步提高对心内膜和心内结构的识别，提高心功能检测

的准确性；CE与药物或运动负荷相结合，有助于提高诊断心肌缺血的敏感性。

5. 无创性影像技术特点与优势对比：

如上所述，CT、CMR、核医学与超声心动图在心血管疾病的诊断中具有各自的优势和不足。伴有稳定型心绞痛的疑似或已知冠心病患者无创性影像检查推荐流程见图1。

三、无创性影像技术在CCS中的循证学依据与推荐

（一）疑似冠心病，伴有稳定型心绞痛症状和（或）呼吸困难

1.  CT的循证学依据和推荐：  冠脉CTA是目前无创性评价血管解剖的最佳影像学方法。冠脉CTA另一个优势在于能够在体对粥样硬化斑块特征进行无创性评价。

要点提示

1. 推荐在冠心病中危的稳定型心绞痛患者中，使用冠脉CTA作为一线影像学方法除外阻塞性冠心病。

2. 推荐在冠心病中危的稳定型心绞痛患者中，使用冠脉CT计算CACS和识别高危斑块进行危险分层。

3. CTFFR可选择性用于CACS低于400分的临界病变患者，评价其血流动力学意义。

4. 负荷CT心肌灌注成像可选择性用于CTA提示为临界病变、多支病变和重度钙化病变患者，评价其血流动力学意义。

2. 核素的循证学依据和推荐：  心肌灌注显像（MPI）是临床应用最久的评价心肌缺血的无创影像技术，其在疑诊冠心病稳定型心绞痛患者中的诊断和预后价值已经有大量的循证医学证据支持。

对于有稳定型心绞痛症状、疑似冠心病的中高危风险患者，推荐使用核素MPI诊断冠心病，并对患者进行风险评估和预后判断。

要点提示

对于有稳定型心绞痛症状、疑似冠心病的中高危风险患者，推荐使用核素MPI诊断冠心病，并

对患者进行风险评估和预后判断。

3. CMR的循证学依据和推荐：  CMR药物负荷心肌灌注成像评估心肌缺血在国际上已经得到广泛应用。相较于传统的SPECT心肌灌注成像，负荷CMR的空间分辨率更高，并且能够实时动态追踪对比剂分布，有助于诊断心内膜下缺血，且具有无辐射的优势。由于上述成像技术的优势，CMR在对稳定型心绞痛患者的诊断、指导治疗决策及预后评价方面具有重要价值。

要点提示

1.对于有稳定型心绞痛症状、无冠心病病史的中高危风险患者，推荐使用负荷CMR诊断心肌

缺血、指导治疗以及评价预后。

2.对于有稳定型心绞痛症状、无冠心病病史的中高危风险患者，当冠脉CTA提示为临界病变

或其他功能学检查结果不明确时，推荐行负荷CMR评价心肌缺血。

4. 超声心动图的循证学依据和推荐：  对疑似稳定型心绞痛冠心病患者，可采用TTE检查进行心脏结构和功能的评价。在所有疑似稳定型心绞痛的冠心病患者临床管理中，均需通过静息TTE进行初步筛查。

要点提示

1. 所有疑似稳定型心绞痛患者，推荐静息TTE检查评估心脏结构、识别整体与节段性室壁运动异常、计算LVEF，并排除其他可能存在的异常。

2. 对于疑似稳定型心绞痛症状的中高危风险患者，在适当的条件下，可考虑使用负荷超声

心动图评价心肌血流灌注。

（二）疑似冠心病，伴有新发心衰或左心室功能不全

冠心病是我国住院心衰患者的常见病因之一。无创性影像学检查在该类患者诊断和指导治疗中的价值体现在对整体心功能的评价、心衰病因的判断、冠脉病变的诊断以及心肌存活的识别等。

1. CT的循证学依据和推荐：  在心衰患者中，冠脉CTA可无创性评价血管解剖、明确有无阻塞性病变，以及疾病程度是否是导致心功能不全的主要病因。

要点提示

在疑似冠心病的心功能不全患者中，推荐使用冠脉CTA检查排查阻塞性冠心病。

2. 核素的循证学依据和推荐：  对于确诊的缺血性心衰患者，基于回顾性研究的荟萃分析表明，有存活心肌的缺血性患者行血运重建后生存率明显改善；而没有存活心肌的患者血运重建与药物治疗的预后相似。进一步研究表明，只有当冬眠心肌大于左心室心肌的10%时，才能从血运重建中获益。因此，存活心肌评价对于缺血性心衰的预后和治疗方案制定具有重要价值。

要点提示

对于确诊的缺血性心衰患者，推荐使用核素心肌灌注/代谢显像评价存活心肌。

3.  CMR的循证学依据和推荐：  不论是LVEF保留或减低的左心功能不全患者，病因评估对制定合理治疗方案和评价预后至关重要。CMR可准确测量左右心室容积、LVEF、心室质量、整体及节段室壁运动功能等参数，还能通过负荷CMR评价心肌血流灌注，通过LGE成像识别心肌纤维化，对于合并心功能不全的可疑冠心病患者具有重要的诊断价值。

心肌延迟强化的分布特征可帮助鉴别缺血性和非缺血性心衰。

CMR一站式评价心脏结构与功能、灌注和组织特征的优势不仅有助于疑似冠心病心衰患者的病因诊断，在预后与危险分层方面也具有重要价值。

要点提示

对于可疑冠心病合并新发心衰的患者，推荐行CMR成像进行诊断与鉴别诊断、预后判断与危

险分层。

4. 超声心动图的循证学依据和推荐：  冠心病患者发生心衰或左心功能不全十分常见，超声心动图是首选的检查方法。超声心动图主要的临床价值在于评估心腔大小、室壁厚度和心脏运动功能并排除其他疾患，LVEF是最常用于评估心功能的参数。

要点提示

1. 推荐应用超声心动图评估所有疑似冠心病合并心衰患者的左心室功能。

2. 冠心病伴心衰患者且临床管理认为适合冠脉血运重建者，有条件可以实施负荷超声心动图

来评估心肌缺血和心肌存活。

（三）ACS或血运重建术后1年以内无症状或稳定性胸痛

对于发生过ACS或接受过血运重建的患者，如在1年内仍有稳定性胸痛症状，属于高危风险人群，其症状可能是由未处理的残余病变引起或血运重建术后病变发生再狭窄所致。在该类患者中，临床需要对冠脉的解剖学和心肌的功能学进行完整的评价，以明确是否还存在需要进一步处理的血管病变以及心肌缺血/存活在上次血运重建术后的恢复情况。

1.  CT的循证学依据和推荐：  该类患者既往阻塞性冠脉病变的诊断已明确，在末次血运重建术后仍存在未处理病变的患者中，冠脉CTA可用于评价药物治疗后的转归、明确是否需要再次进行ICA。对于血运重建术后1年内有症状的患者，冠脉CTA可用于部分支架和桥血管通畅性的评价。

要点提示

1. 推荐在ACS或血运重建术后1年内具有稳定性胸痛患者中，使用冠脉CTA评价支架（直径≥3mm）的通畅性以及桥血管通畅性。

2. 推荐在ACS或血运重建术后1年内具有稳定性胸痛患者中，使用冠脉CTA指导择期复杂性

CTO病变（JCTO评分≥2分）经皮再血管化治疗。

2. 核素的循证学依据和推荐：  对于ACS或血运重建术后1年内伴有稳定性胸痛的患者，如果核素MPI提示ACS或血运重建术后的患者仍然存在心肌缺血，则提示预后不良。

另外，对于发生过ACS心肌梗死的患者，如存在胸痛症状则提示有心肌缺血的可能。但是对于

伴有显著心功能不全的患者，尤其是LVEF<35%的患者，仍然需要明确有无存活心肌以决定最佳治疗策略。

要点提示

1. 推荐在ACS后1年内具有稳定性胸痛患者中，使用核素MPI评价心肌缺血并使用核素心肌

代谢显像评价存活心肌。

2. 推荐近期PCI术后具有稳定性胸痛患者中，使用核素MPI评价心肌缺血。

3.  CMR的循证学依据和推荐： 如前所述，功能学评价在 ACS 或血运重建术后 1 年内有稳定性胸痛症状的患者中具有重要意义。

要点提示

1. 推荐在PCI术后1年内具有稳定性胸痛患者中，有条件可使用负荷CMR评价是否存在残余

心肌缺血。

2. 推荐在ACS后1年内患者中，使用磁共振成像评估心功能与心肌瘢痕组织。

4.  超声心动图的循证学依据和推荐：  ACS或血运重建术后1年内有稳定性胸痛症状的患者，应行TTE监测随访，及时评估风险状态。TTE所测量的LVEF值，是稳定型心绞痛预后判断的重要指标之一。

对临床状态突然恶化伴胸痛复发或其他症状患者，也需应用TTE进行重新评估，以便及时发现

进展性左心室功能障碍或并发症的证据。

要点提示

1. 推荐在ACS或血运重建术后1年内至少行2次TTE检查，全面评估心脏形态结构与功能。

当临床症状出现变化时，则需随时复查TTE，适时指导临床治疗。

2. 若血运重建前或ACS后出现左心室收缩功能异常，需在干预后8～12周内，重新评估左心室功能。

3. 若症状持续存在，有条件可行负荷超声心动图检查并进行危险分层。

（四）初诊冠心病或血运重建术后1年以上，无症状或稳定性胸痛

对于初诊冠心病或血运重建术后1年以上的稳定性胸痛患者，尤其是持续存在稳定型心绞痛或新发心绞痛人群，需要对冠脉解剖和心肌血流灌注/存活进行综合评价，以明确是否需要进行介入干预或强化药物治疗。对于已知冠心病1年以上的无症状患者，则以临床风险评分为主，不推荐以CTA或心肌灌注成像作为常规随访手段。

1.  CT的循证学依据和推荐：  对于初诊后1年以上的有症状患者，得益于斑块定量技术的发展，冠脉CTA可无创性地监测粥样硬化病变在治疗前后的动态变化。对于已知为多支病变的稳定性胸痛患者，CTFFR技术有助于指导再血管化治疗策略的选择。

对于血运重建术后1年以上的稳定性胸痛患者，冠脉CTA同样适用于评价支架和桥血管通畅性，其循证学证据和推荐等级同前文所述。

要点提示

1. 推荐在初诊冠心病1年以上稳定性胸痛患者中，使用冠脉CTA监测斑块负荷和狭窄程度进

展。

2. 推荐在已知多支病变的有症状患者中，使用CTFFR指导再血管化治疗策略。

3. 推荐在PCI术后1年以上有稳定性胸痛患者中，使用冠脉CTA评价支架（直径≥3 mm）通畅性。

4. 推荐在CABG术后1年以上有症状患者中，使用冠脉CTA评价桥血管通畅性。

5. 负荷CT心肌灌注成像可用于PCI术后1年以上稳定性胸痛患者，评价支架内再狭窄。

2.  核素的循证学依据和推荐等级：  对于血运重建1年以上的患者，核素MPI可以用来检测症状性心肌缺血，结合病史和其他检查还可以进一步推测缺血是否由再狭窄或非重建血管的疾病进展所致。

要点提示

推荐在初诊冠心病或血运重建1年以上的有症状的患者中行核素MPI检测心肌缺血。

3.  CMR的循证学依据和推荐：  对于初诊后1年以上的有症状患者，由于存在心血管疾病的诸多高危因素，心血管相关不良事件的发生率相对更高，CMR在该人群的指导治疗、长期预后分析和风险分层有独特的优势。

要点提示

对于初诊冠心病或血运重建术后1年以上的有症状患者，推荐行负荷CMR评价心肌缺血，推荐LGE评估心肌瘢痕。

4.  超声心动图的循证学依据和推荐：  该类患者病情可能长期稳定，亦可出现变化，须应用TTE进行定期随访。

要点提示

推荐该类患者定期复查静息TTE，一般间隔3～5年，此前有阳性结果者则间隔1年。若临床症

状变化时，则随时复查TTE并酌情考虑实施负荷TTE，对危险程度进行分层以指导治疗决策。

（五）疑似血管痉挛或微血管病变的心绞痛

具有典型心绞痛症状但CTA或ICA未显示心外膜冠脉阻塞性病变的患者在临床中并不少见。

该部分患者的症状可能是由CMVD或血管痉挛所致，在2020版ESC缺血伴非阻塞性冠脉疾病诊治

专家共识中被定义为缺血伴非阻塞性冠脉疾病（INOCA）。血管痉挛性INOCA目前仅能由有创性冠脉激发试验确诊。对于CMVD导致的INOCA，无创性影像方法有较大的诊断价值，但该部分患者的评价仍是目前临床面临的难点之一。

1.  CT的循证学依据和推荐：  冠脉在于可靠地除外阻塞性冠脉病变。

要点提示

推荐在疑似微血管病变的心绞痛患者中，使用冠脉CTA除外阻塞性冠脉疾病。

2.  核素的循证学依据和推荐：  根据显像设备的不同，目前有两种核素心肌血流定量分析技术可以用来诊断CMVD，即PETMPI和SPECTMPI。PETMPI一直被公认为是诊断CMVD的无创

影像金标准，其准确性已被微球技术验证。

要点提示

推荐在疑似微血管病变的心绞痛、且已除外阻塞性冠心病的患者中，采用PETMPI或心脏专

用SPECTMPI诊断CMVD。

3.  CMR的循证学依据和推荐：  CMVD可导致心肌缺血，同样在INOCA的无创性诊断中，首先必须结合冠脉解剖学影像检查排除心外膜下冠脉狭窄。除了诊断价值，MPRI在INOCA人群预后、疗效评价中的价值也逐渐得到重视。

要点提示

对于疑似微血管病变的心绞痛、且已除外阻塞性冠心病患者，推荐使用负荷CMR定量的MPRI诊断CMVD。

4.  超声心动图的循证学依据和推荐等级：  TTE可显示前降支血流并测量其速度，在记录到静息状态下前降支舒张期流速后，静脉注射腺苷，测量冠脉最大充血状态下的舒张期流速，可计算得出CFR。

要点提示

推荐疑似微血管病变的心绞痛患者，在无法进行核素或CMR功能学评价时，使用负荷超声心

动图评价前降支CFR。

（六）筛查发现冠心病但无症状

具有心血管疾病危险因素的无症状患者，体检筛查首先以临床风险评分为主，辅以血生化指标、颈动脉内膜厚度和冠脉CACS等简便易行的影像学指标，以筛出冠心病高危患者。对于被评估为高危的无症状患者，后续可考虑进一步行无创性解剖学或功能学影像学评价，以优化治疗策略的制定。CACS是无症状患者冠心病危险分层的一项简便、有效的方法，目前临床上广泛采用的是Agatston评分。冠脉CTA在无症状患者中筛查的价值目前尚不明确。CMR与核素MPI不用于无症状患者的冠心病筛查。

要点提示

1. 推荐在临床风险评分为中高危的无症状人群中，使用CACS进行危险分层。

2. 不推荐使用核素MPI和CMR在无症状人群中进行冠心病筛查。也不推荐使用超声心动图在无症状人群中进行冠心病筛查，超声心动图旨在排除其他心脏疾患。

随着CCS疾病概念和诊疗策略的进展和更新，其无创性影像诊断已逐渐发展到整合解剖、功能和组织学特征的多模态成像评估。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性冠脉综合征无创性影像诊断中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华心血管病杂志》2023年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.9.5