《前列腺癌骨转移诊疗专家共识（2023版）》要点

一、概述

骨是前列腺癌最常见的转移部位，骨转移占所有前列腺癌转移部位的88.7%，前列腺癌是最容易发生骨转移的恶性肿瘤之一。由于我国尚未普及前列腺癌筛查，据报道54%新诊断前列腺癌患者存在骨转移。另外，在死于前列腺癌的患者中，85%～100%存在骨转移。前列腺血管与椎静脉丛（Batson丛）有广泛的交通，前列腺癌细胞通过血道转移至骨，因此，脊椎、骨盆、肋骨和长骨近端等部位是骨转移好发部位，以中轴骨转移为主，常为多发转移。成骨性病变占到前列腺癌骨转移的95%，混合性病变占5%，单纯溶骨性转移很少见。前列腺癌骨转移可导致骨相关事件（SREs），包括病理性骨折、脊髓压迫、骨外科手术、骨放射治疗（包括放射性同位素的使用），部分研究将骨转移瘤引起的高钙血症和需要更换抗肿瘤治疗方案的骨痛亦归为SREs。

前列腺癌患者往往较同龄人骨密度下降。SREs及骨质疏松性骨折，降低了患者的生活质量，增加了死亡率，加重了医疗负担。

二、临床表现

多数前列腺癌骨转移患者无骨转移相关临床表现。疼痛和/或活动受限是骨转移最常见的症状，骨痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。除此之外，由于患者骨质代谢紊乱，可能出现高钙血症、碱性磷酸酶升高等血液学指标改变，若不积极处理，严重者甚至出现全身器官功能衰竭。

三、诊断

（一）高危因素

具有以下任何一项指标的前列腺癌患者均可视为骨转移的高危人群，需进行骨转移的相关检查：（1）伴有骨痛或病理性骨折；（2）总前列腺特异性抗原（tPSA）≥10ng/ml；（3）Gleason评分≥8分；（4）碱性磷酸酶升高；（5）高钙血症；（6）临床T分期≥T3期。  

（二）诊断方法

1. X线平片

骨X线平片诊断骨转移的敏感性低，难以及时发现骨转移灶，不作为骨转移的常规检查项目；但骨X线平片诊断骨转移的特异性高，可以根据骨X线平片显示的骨质破坏程度评估病理性骨折的风险，可以作为诊断骨折、骨质破坏的检查方法。

2. CT

CT可以显示X线平片难以发现的较小骨质改变，诊断骨转移瘤的灵敏度较X线平片明显提高,特别对显示骨皮质破坏有明显优势，同时可以观察转移灶的范围、血供情况以及与邻近软组织的结构关系。

3. MRI

MRI诊断骨转移的敏感性和特异性都较高。

4. 核素显像

4.1 单光子发射X射线计算机断层成像（SPECT）

锝-99亚甲基二磷酸盐（^99mTc-MDP）SPECT全身骨显像是筛查前列腺癌骨转移首选方法，具有价格便宜，使用方便，灵敏度高等优点；但骨退行性变、骨折等良性病变也可能被误判为骨转移，诊断骨转移的特异性相对较低。

4.2 正电子发射X射线计算机断层成像（PET）

¹⁸F-FDG PET/CT对于溶骨性转移及骨髓转移的灵敏度高，而¹⁸F-NaF PET/CT对于成骨性转移的灵敏度高，两者均优于^99mTc-MDP SPECT骨显像。

5. 骨穿刺活检

前列腺癌多为成骨性转移，骨穿刺活检有难度，并且获得的肿瘤组织通常较少。

6. 骨质疏松及骨折风险的监测评估

对前列腺癌骨转移患者进行骨密度监测，骨质疏松及骨折风险的评估，是患者管理的重要内容。

6.1  骨密度

6.2  骨代谢标志物

6.3  骨折风险评估

四、治疗

（一）转移性前列腺癌的抗肿瘤治疗

转移性前列腺癌可以分为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）和mCRPC两个阶段。ADT为转移性前列腺癌的治疗基础，贯穿治疗全过程。

1. mHSPC的抗肿瘤治疗根据CHAARTED研究，将mHSPC分为高瘤负荷和低瘤负荷。高瘤负荷的定义为出现≥4个骨转移灶（其中≥1个骨转移位于盆腔或脊柱以外）或出现内脏转移，不含以上因素则定义为低瘤负荷。对于低肿瘤负荷mHSPC，建议ADT联合以下一种治疗方案：对于高肿瘤负荷mHSPC，建议ADT联合以下一种治疗方案：

2. mCRPC的抗肿瘤治疗mCRPC的治疗，需根据mHSPC阶段已使用过的治疗方案（是否使用新型内分泌药物或者化疗）、基因突变情况（如有无同源重组修复基因缺陷）、肿瘤转移部位（有无内脏转移）和身体状况等情况，选择合适的治疗方案。在维持ADT治疗基础上，联合以下一种治疗方案：

（二）骨转移瘤的治疗

1. 调整生活方式

1.1  均衡饮食，保持钙平衡。

1.2  科学锻炼，保持骨骼健康。

1.3 养成良好生活习惯，增加与阳光的接触，戒烟限酒，减少咖啡、浓茶以及碳酸饮料的摄入，延缓骨质疏松。

2.  骨改良药

目前主要有双膦酸盐和地舒单抗两类药物。为减少低钙血症的发生，对于无高钙血症的患者，需常规补充钙和维生素D，并在治疗期间监测血钙水平，建议在注射地舒单抗前检查血钙水平。

3.核素治疗

放射性核素治疗是前列腺癌骨转移一种重要的治疗手段。目前有锶-89（89Sr）、镭-223（223Ra）和PSMA介导的核素靶向治疗药物。

4. 外放疗

放射治疗是前列腺癌骨转移的重要治疗方法，可缓解骨痛，改善生活质量，甚至改善患者生存。

5. 骨科手术

治疗前列腺癌骨转移多为成骨性转移，药物治疗和放疗有较好的敏感性，仅少数患者需行骨科手术治疗。

6. 镇痛药物

药物止痛是癌痛治疗的基本方法，适用于前列腺癌骨转移导致的疼痛，其使用应遵循WHO癌痛给药原则：无创给药，口服给药是首选途径，经透皮贴给药也是常用的无创性给药方法；按阶梯给药，按照患者的疼痛程度给予相应阶段的止痛药物，并配合疼痛特点选择性给予辅助止痛药物；按时用药，止痛药物应该根据药物半衰期规律服用，而不是在患者出现症状时对症使用，以保证止痛治疗的持续性；个体化给药，不同患者的痛阈和对止痛药的敏感度差异很大，所以阿片类药物并没有标准剂量，都应该从小剂量开始，逐渐增大到患者疼痛消失为止；患者监护，对于使用止痛药的患者需要密切观察其疼痛缓解程度和身体反应，并及时采取必要措施，如调整用药或者处理药物不良反应。

（三）心理支持治疗

心理治疗的方法应根据患者的病情及个人特点个体化选择。对于达到临床诊断意义的心理痛苦患者，建议心理精神科医师对其心理精神状况进行评估，并进行相应诊疗，改善患者心理及精神痛苦。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《前列腺癌骨转移诊疗专家共识（2023版）》编写〕

（本共识刊登于《中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.8.31