《盐酸米那普仑片临床用药建议》（2023）要点

摘要： 米那普仑（Milnacipran）作为５-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类抗抑郁药，具有相对独特的药效和药代动力学特征，其抗抑郁治疗具有起效快、临床治愈率高，有良好的耐受性，长期服用可减少复发等特点，已经被多个国家、地区和学术组织的治疗指南推荐为抑郁症一线治疗药物。为进一步发挥其治疗优势，规范临床应用，基于近年来国内外循证医学证据，结合业内专家的临床经验，特提出本指导建议，为广大临床医师了解米那普仑适用性、安全性、特定人群应用等提供参考。

抑郁症（MDD）是一种以显著而持久的心境低落为主要临床特征的常见精神障碍。2019年报道的全国流行病学调查显示，我国抑郁障碍的年患病率为3.6％。抑郁症具有患病率高、自杀率高、复发率高、致残率高、疾病负担重等特点，目前倡导针对抑郁症进行包括急性期、巩固期和维持期的全病程治疗。抗抑郁药物治疗是主要的治疗方法，能有效地缓解抑郁心境和伴随的焦虑情绪和躯体症状，有效率约60％～80％。尽管如此，仍有20％～30％的抑郁症患者使用抗抑郁药无效或效果不佳，需要换药、添加增效剂、联合另一种抗抑郁药或合并其他治疗手段以优化治疗，从而寻求尽可能消除抑郁症状、减少残留症状，达到真正意义上的治愈，并预防复发。米那普仑是一种选择性５-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs），于2015年被批准在国内上市。米那普仑的抗抑郁疗效已被多个随机、双盲、安慰剂对照临床试验证实，成为美国、加拿大、英国、中国等国家抑郁症防治指南推荐的一线药物选择。为进一步规范米那普仑在临床上的应用，结合国内外循证医学证据和临床专家应用经验，撰写此指导建议为广大临床医师提供规范、全面的药物治疗方案。

1  米那普仑的药理学特征

1.1  米那普仑的药效学特征

米那普仑主要通过抑制5-HT和NE再摄取过程而治疗抑郁症。

1.2  米那普仑的药代动力学特征

米那普仑口服后在0.5～4ｈ内即可迅速达血浆峰浓度（Cmax），其吸收速度与分布范围不受食物摄入的影响，且其生物利用度较高（85％），在25mg、50mg、100mg的给药剂量下，Cmax和AUC０-ｔ随剂量呈线性递增，具有线性药代学特征。

2  临床适应证

盐酸米那普仑由法国PierreFabre公司研发，1996年12月首次批准在法国上市，用于治疗抑郁症，商品名：Ixel，是继文拉法辛后第二种获批的SNRIs药物。国内适应证是治疗抑郁症。

3  临床疗效

米那普仑抗抑郁的效果已经被一系列的临床试验证实，被广泛应用于抑郁症的治疗。

3.1  急性期治疗

抑郁症急性期治疗目标是获得症状完全缓解，恢复病前的功能，一般需要8～12周。

3.2  长期治疗

抑郁症长期治疗的目的是防止复燃和复发，长期消除症状和恢复正常功能，应尽量使用急性期治疗有效的药物，并密切监测不良反应。

3.3  抑郁症伴有其他疾病时的使用

3.3.1  伴躯体不适  流行病学数据显示，慢性原发性头痛常常和抑郁“紧密联系”。抑郁症患者中慢性疼痛的发生率比在内科慢性疾病患者中高，是普通人群的３倍以上。米那普仑在抑郁共病躯体疼痛患者中可能会有更好获益。

3.3.2  糖尿病  ２型糖尿病患者共病抑郁很常见。研究发现，对共病抑郁症的２型糖尿病患者，在二甲双胍治疗的基础上，给予６个月的米那普仑治疗，可以同时改善抑郁症状和代谢指标，有效率超过60％，完全缓解率超过35％。

3.3.3  脑卒中  卒中后抑郁（PSD）是卒中后常见的并发症之一，与康复延迟和死亡率增加有关。

3.3.4  老年痴呆  阿尔茨海默病（AD）患者常共病抑郁，患病率在20％～25％之间。

４  特定人群

4.1  老年人群

老年期抑郁症指在年龄≥65岁的老年人中出现的抑郁症，尤其是伴发躯体疾病的患者中更加常见。米那普仑与Ｐ450酶几乎没有相互作用，药物间相互作用少，更为适合于老年患者使用。

4.2  青少年用药

但在我国米那普仑尚未获批用于青少年患者

4.3  妊娠期及哺乳期妇女

一般不推荐孕期妇女使用，尤其是孕初的３个月。

５  安全性证据

5.1  不良反应及其处理

5.2  药物相互作用

6  用法用量

6.1  一般用药指导

目前国内说明书中用法用量为：成人初始剂量为50mg/d，分2～３次餐后服用，如果需要增加剂量可以逐渐增加至100mg/d，可根据年龄和症状适当增减剂量。与其他抗抑郁药一样，一些患者对相当低的剂量就有效，但另一些患者需要较高的剂量。

6.2  换药治疗

SSRIs或其他SNRIs换为米那普仑：  基于药物特点以及临床经验整理，更换抗抑郁药的策略主要包括停药清洗后换药、加药后再减药、交叉换药、直接换药４种方法，每种方法都有各自的优缺点，根据临床上需要根据实际情况选择合适的方法。  米那普仑换至其他药物： 米那普仑足量治疗抑郁症６周～８周，若疗效不佳或患者无法耐受不良反应，可考虑换至其他药物。同样建议交叉重叠换药法。如换为MAOIs药物，需停药２周以上，再开始使用MAOIs。

6.3  药物过量  

单次服用用量在800mg～1ｇ时主要的症状为： 呕吐、呼吸困难（呼吸暂停）和心动过速。用量高达1.9ｇ～2.9ｇ，并与其他药物合用时（尤其是苯二氮类药物）则可能出现：困倦、高碳酸血症和意识障碍，未见心脏毒性。过量服药的处置办法：无特效解毒剂。需对症治疗，应尽快洗胃、服用活性炭等处置方法，至少持续观察24ｈ。

6.4  肝肾功能不全

患者用药对于肝功能损害患者，不需要调节剂量。米那普仑在体内90％以上通过肾脏代谢，对于在肾功能不全的患者，需要根据肾功能损害程度适当降低剂量。

７ 总结

米那普仑是一种具有NE和5-HT平衡（11.6）再摄取抑制作用的SNRIs。对于轻度、中度和重度抑郁症均有效，具有良好的耐受性，发生药代学药物相互作用、心血管事件、性功能障碍的风险低，对于正常体质量患者的体质量影响小，是抑郁症患者的一线治疗选择，对于其他抗抑郁药物缺乏疗效或不能耐受的患者，米那普仑可能是一个有效的治疗选择。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《盐酸米那普仑片临床用药建议》（2023）编写〕

（本建议刊登于《临床精神医学杂志》2023年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.8.31