《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023年）》要点

 

摘要  左心室辅助装置（LVAD）是治疗终末期心力衰竭的有效治疗措施，已在我国逐步推广。本专家共识总结了LVAD的适应证与禁忌证、手术时机的选择、术前评估、术前状态优化等最新认识及规范，以期指导临床对此新疗法的规范化应用。

 

近年来随着心力衰竭领域许多新认知、新药物和新技术的不断涌现，心力衰竭的治疗取得巨大

进步，患者的存活率及再住院率得到明显改善；但每年仍有5%～10%的心力衰竭患者进展为终末期

心力衰竭，而此阶段患者年死亡率高达50%。除心脏移植外，左心室辅助装置（LVAD）亦可延长终

末期心力衰竭患者的生存时间并改善其生活质量。近十年，LVAD设计工艺不断改进，特别是全磁

悬浮持续流LVAD出现后，患者2年生存率高达84.5%，可与心脏移植术相媲美；但目前仍不可避

免术后早期及远期的并发症出现。

1  LVAD植入术的适应证与禁忌证及各种应用场景

表1   LVAD植入术的适应证与禁忌证

适应证

 (1)～(3)条均需满足

(1)因症状性低血压或重要脏器低灌注等原因，不能耐受神经内分泌拮抗剂(如：RASi/ARNI、醛固酮受体拮抗剂)类药物治疗，或虽已经过充分优化的药物或器械治疗，仍表现为严重的心力衰竭(NYHA心功能分级b～级)。

(2)LVEF≤30%。

(3)至少符合以下一项标准：12个月内出现≥2次因心力衰竭非预期住院：依赖静脉正性肌力药物；或依赖短期机械辅助支持；心原性因素导致运动能力明显减低，表现为不能运动，或心肺运动试验量Peak VO2＜14 ml/(kg·min)或小于预测值的50%，或6MWT＜300m；低心输出量而引起的终末脏器进行性恶化。

绝对禁忌证

(1)不能耐受长期口服抗凝药物(香豆素类维生素K拮抗剂)治疗。

(2)败血症或全身活动性感染。

(3)孤立性右心室功能不全。

(4)某些结构性心脏病不能或不愿接受手术治疗加以纠正：重度主动脉瓣关闭不全；或主动脉瓣机械瓣置入术后，不能或不愿意接受手术更换生物瓣膜；或重度二尖瓣狭窄。

(5)严重的终末脏器功能不全：严重不可逆的肝功能不全；严重的非心原性肾脏疾病伴不可逆的肾功能不全。

(6)严重的神经-精神疾病、社会心理问题预计不能正常管理维护LVAD设备：严重不可逆的神经系统疾病或损伤；或药物不能控制的精神障碍；或严重的认知障碍；或痴呆；或不愿意终止的药物滥用。

(7)非心脏原因导致生存期＜1年的疾病。

相对禁忌证

(1)年龄＞80岁。

(2)严重的呼吸系统疾病：包括严重的阻塞性或限制性肺疾病，晚期特发性肺间质纤维化。

(3)严重外周血管病变。

(4)长期肾脏替代治疗。

(5)恶液质。

(6)社会家庭支持严重不足。

注： LVAD：左心室辅助装置；LVEF：左心室射血分数；RASi：肾素-血管紧张素系统抑制剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；6MWT：6分钟步行距离；Peak VO2：峰值摄氧量。

表2   LVAD的各种应用场景

BTT   等待心脏移植，目前不能脱离辅助装置；通过LVAD辅助让高死亡风险移植患者有时间等到供体

BTC   通过LVAD纠正终末脏器功能障碍状态，使患者具备移植条件

BTR   通过LVAD使患者存活且心功能恢复，并撤除辅助装置

DT   存在心脏移植禁忌证，或患者自愿行LVAD治疗替代心脏移植的长时间治疗

注：BTT：移植前过渡治疗；BTC：候选前过渡治疗；BTR：恢复前过渡治疗；DT：永久性支持治疗；LVAD：左心室辅助装置。

2  手术时机的选择

2.1  心力衰竭的分级与分期

针对心力衰竭患者，首先需根据其症状与体征进行NYHA心功能分级（表3）；随后应用美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）分期标准结合患者的病史、实验室及影像学检查、

治疗措施等信息，明确心力衰竭发展至何阶段（表4）；针对终末期（D期）患者，应进一步按照病情严重程度进行INTERMACS分级（表5），此分级为指导LVAD适应证与植入时机提供重要依据。

表5  INTERMACS分级（临床特征//治疗时限//NYHA心功能分级）

1级： 严重心原性休克//数小时//级

2级： 应用正性肌力药物的同时心力衰竭仍进展性恶化//数小时～数天//级

3级： 病情稳定但依赖正性肌力药物//数周//级

4级： 休息即有症状的心力衰竭数周～数月//间断级

5级： 不能耐受体力活动//易变//间断级

6级： 体力活动受限//易变//b级

7级： 进展型NYHA心功能分级级//未指明//级

2.2  终末期心力衰竭的判断

目前尚未见关于终末期心力衰竭的统一定义，各个指南与共识对其解读各不相同。根据2021年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊断及治疗指南中终末期心力衰竭定义（表6）“I-NEED

HELP”最佳植入时机标准（表7），终末期心力衰竭具备以下特征：

（1）因心力衰竭反复住院。既往研究显示12个月内因心力衰竭住院≥2次，年死亡率超过40%。

（2）不能耐受以指南为导向的药物治疗（GDMT）。患者如果由于症状性低血压或肾功能进行性恶化等问题不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物，则年死亡率超过50%。

（3）正性肌力药物依赖。如果患者住院期间依赖于米力农或多巴酚丁胺等正性肌力药物治疗，出院后6个月死亡率可高达50%，且此类患者对埋藏式心脏复律除颤器（ICD）无反应，建议采取针对终末期心力衰竭积极治疗的方式或姑息治疗。

（4）终末脏器灌注不足。非低血容量的低灌注所致的终末脏器功能障碍是患者进入终末期心力衰竭的重要标志。

（5）心原性原因导致运动能力明显降低或丧失。如果患者表现为运动能力明显下降，但不具备以上特征，可行心肺运动试验（CPET）来协助判断，峰值摄氧量（Peak VO₂）<14 ml/（kg·min）的患者年死亡率为25%，Peak VO₂<10ml/（kg·min）的患者年死亡率高达70%。

（6）超声心动图检查可提示左心室极度扩张（＞80mm）、中重度二尖瓣关闭不全或肺动脉高压，尤其射血分数降低的心力衰竭患者，右心室功能降低是其进入终末期的重要表现。

（7）有创血液动力学监测可提示组织灌注不良伴心脏指数（CI）降低或明显充血伴右心房或肺毛细血管楔压（PCWP）升高，以及尽管积极应用静脉利尿剂治疗仍无法缓解充血，是预后不良的重要预测因素。CI<2.2 L/（min·m²）是心原性休克的诊断标准，但不是LVAD植入适应证的必要条件。

2.3  植入LVAD时机的选择

心力衰竭不断进展会导致生活质量下降、反复住院、终末脏器功能衰竭甚至死亡等严重不良后果；而植入LVAD存在血栓、出血、感染等并发症风险，故需要平衡好二者的关系，控制好最佳获益-风险比，确定最佳手术时机。INTERMACS分级2～4级为植入LVAD的最佳时机。

3  LVAD候选者的术前评估

3.1  心脏及血管系统评估

3.1.1  评估内容

（1）心脏结构与功能评估：

（2）冠状动脉及心肌存活情况评估：

（3）血液动力学评估：

（4）心电学评估：

（5）体力活动能力评估：

（6）外周血管及大血管评估：

3.1.2  要点评估

（1）右心功能衰竭是导致LVAD术后不良事件和死亡的重要原因之一。

（2）大多数LVAD候选者合并肺动脉高压，通常在术后可得到改善[28]，术前可用右心导管检查来鉴别肺动脉高压原因，但与肺动脉或肺实质固有病变相关的重度肺动脉高压，术后可逆性低，需仔细评估。

（3）心房颤动（房颤）可以增加LVAD植入术后血栓栓塞风险，特别是术后远期脑血管事件风险，建议所有房颤患者均应排查有无左心房血栓[30-31]；为预防血栓栓塞事件，建议术中同期行左心耳切除术。

（4）室性心律失常是LVAD植入术后常见的并发症，其发生率可高达50%[6]，即使无血液动力学障碍或者急性心肌缺血发作，持续性室性心动过速（室速）仍会影响到LVAD术后右心室功能，应当列为独立高危因素。

（5）若极量的CPET中，即最佳药物治疗下呼吸交换率（RER）＞1.1并达到无氧阈，Peak VO2＜14ml/（kg·min）（或小于预计值的50%），伴或不伴二氧化碳通气当量斜率＞36，提示患者心脏储备能力严重受损。如无CPET设施，可进行6MWT，如果6MWT＜300m，为活动重度受限。

（6）严重外周血管病变是LVAD植入术的禁忌证。

3.2  非心血管系统评估

3.2.1  一般情况评估

3.2.1.1  评估内容

所有LVAD候选者均应进行全面详细的病史问询与体格检查。

3.2.1.2  要点评估

（1）高龄是LVAD植入术后不良预后的独立危险因素，但不是禁忌证，需综合评估与年龄相关的其他危险因素。

（2）体表面积（BSA）是选择植入LVAD类型的重要参考。

（3）衰弱是选择患者时需考虑的重要因素。

3.2.2  呼吸系统评估

3.2.2.1  评估内容

所有患者术前均需仔细进行呼吸系统评估，包括病史问询与查体、呼吸功能、动脉血气、胸部影像学检查。

3.2.2.2  要点评估

（1）慢性肺病可导致LVAD植入术后机械通气时间延长、术后并发症及死亡率增高。

（2）经过强化抗心力衰竭治疗后，如果患者合并慢性阻塞性肺疾病，1秒用力呼气量占用力肺活量比值，即1秒率＜40%是植入LVAD的相对禁忌证；如果1秒用力呼气量、用力肺活量或一氧化碳弥散能力均小于预测值的50%，需慎重考虑植入LVAD治疗。

3.2.3  肾脏评估

3.2.3.1  评估内容

所有候选者均需行肾脏结构及功能评价，包括血清肌酐、尿素氮、尿酸、尿常规、泌尿系超声、肾动脉超声。

3.2.3.2  要点评估

（1）严重肾功能不全[估算肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/（min·1.73 m²）]是不良结局的强预测因子，可显著增加术后早期肾脏替代治疗、右心功能衰竭、感染及死亡风险[53]。

（2）长期肾脏替代治疗为禁忌证[54]，无论是血液透析亦或腹膜透析将不可避免面临血液动力学波动、感染及血栓风险增加等问题。

3.2.4  肝脏评估

3.2.4.1  评估内容

需关注的实验室检查包括血清总胆红素（TBIL）、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移

酶（ALT）、白蛋白及凝血各项指标；影像学检查包括腹部B型超声和（或）腹部CT；有肝病史或慢性右心功能衰竭病史的患者应筛查是否合并肝硬化，必要时需行肝脏活检。

3.2.4.2  要点评估

（1）对于慢性肝损伤患者，TBIL＞3 mg/dl、肝硬化或终末期慢性肝病预后模型评分（MELD）＞17分均为LVAD植入术的禁忌证。TBIL 1～3 mg/dl增加术后整体风险，评估时需综合考虑。

（2）急性肝损伤患者，经过积极治疗后TBIL仍无改善且大于3 mg/dl为手术相对禁忌证；而TBIL升高超过48h，波动在1～3mg/dl，即使伴有ALT异常升高，也仅轻度增加LVAD术后风险。

（3）晚期肝病患者易合并凝血功能障碍、免疫功能低下，肝功能受损越严重，术后出血及死亡风险将明显增加。

3.2.5  胃肠道评估

3.2.5.1  评估内容

所有患者均应详细询问病史了解有无消化道出血情况，并行血常规及便潜血检查。

3.2.5.2  要点评估

（1）国外数据显示，胃肠道出血是植入持续血流LVAD术后远期的最主要的不良事件，考虑与获得性血管性血友病或局部血管发育不良相关。但我国植入LVAD患者消化道出血并不常见。

（2）活动性消化性溃疡或胃肠道出血的患者需彻底全面评估后，再决定是否可以行LVAD植入术。

3.2.6  血液系统与凝血功能评估

3.2.6.1  评估内容

（1）所有患者均应行凝血功能检测，包括血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血酶时间、国际化标准化比值、血常规等。如检验条件允许，应同时评估血小板功能。

（2）如果应用肝素后出现血小板减少，应行肝素诱导血小板减少症（HIT）抗体检测。

（3）需特别关注重要脏器是否存在出血或潜在出血的风险。

3.2.6.2  要点评估

（1）有严重出血倾向，存在长期抗凝禁忌者是LVAD植入的禁忌证。

（2）如存在出血或血栓形成倾向，需慎重考虑。如果合并易发生出血或血栓事件的基础疾病（血小板减少性紫癜，凝血因子V Leiden突变，凝血因子升高，肝素诱导血小板减少综合征或未明确的高凝状态）等，与其他患者相比血栓形成、出血以及脑卒中不良事件发生率均明显增高，且2年生存率明显降低（49.0%vs.80.5%）。该群体植入LVAD是否获益目前存在质疑，应慎重入选。

3.2.7  神经-精神、社会心理、依从性评估

3.2.7.1  评估内容

（1）所有LVAD候选者均需进行神经-精神、心理、社会支持等方面的全面评估。

（2）需了解神经系统疾病史，头部外伤史，精神或心理疾病史；详细进行神经系统查体。评估智力与认知功能、心理情绪状态；对疾病和治疗的认知及治疗依从性；评价生活质量；活性物质滥用史，包括烟草、酒精、药品或毒品等。

（3）所有患者均需行神经系统影像学（CT或MRI）检查，颅内、外血管超声等检查。

（4）术前需充分评估患者经济条件（包括医疗保险种类、支持力度），家庭支持力度等。

（5）为便于操作并量化疾病严重程度，需借助量表对患者进行评估：包括美国国立卫生研究院制定的脑卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）、简易智能精神状态检查量表（MMSE）、焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）、Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）等。

3.2.7.2  要点评估

（1）神经系统和心理社会学评估是LVAD植入术前评估的重要组成部分，包括LVAD适合人群的筛选、对治疗的接受程度和依从性、操作设备的能力、心理社会支持度与长期护理的贯彻等，进而影响远期治疗效果及预后。

（2）严重不可逆的神经系统疾病、不能用药物控制的精神障碍、严重认知功能障碍、不能终止的药物滥用均为LVAD植入术禁忌证。

（3）大多数神经系统疾病、心理障碍以及物质滥用、既往治疗依从性欠佳、社会支持度缺乏等问题为LVAD的相对禁忌证。此类患者术前需要更仔细的多学科讨论与动态评估、接受相关专科治疗和心理行为干预、寻求积极的心理社会支持以及术后需进行更密切的随访。

3.2.8  营养、内分泌、代谢状态评估

3.2.8.1  评估内容

（1）需对候选者营养状况进行评估，包括体重指数（BMI）、白蛋白、前白蛋白、总胆固醇等指标。

（2）术前需通过病史问询了解是否合并内分泌系统疾病，并进行空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、血脂谱等检查。对糖尿病患者术前评估需重点关注血糖控制水平以及终末器官损害程度。

3.2.8.2  要点评估

（1）终末期心力衰竭患者普遍伴随营养不良，与术后并发症及死亡率增高明显相关。营养状态欠佳指标包括BMI＜20kg/m²、白蛋白＜3.2mg/dl、前白蛋白＜15mg/dl及总胆固醇＜130mg/dl。

（2）BMI过高（≥35kg/m²）或过低（＜22kg/m²）均与LVAD术后不良事件相关，但不是手术禁忌证。BMI≥35 kg/m2的患者接受LVAD治疗术后早期不良事件风险增高，包括早期血栓形成、管路感染、呼吸衰竭及右心功能衰竭等风险的发生率增加，但与非肥胖患者长期生存率相比无明显差异，故目前更趋向于强调积极的体重干预，而不再将其视为禁忌证。

（3）低T3综合征[低T3、低T4、促甲状腺素（TSH）正常或轻度降低]是预后不良标志，增加术后早期死亡率与并发症。

（4）糖尿病合并严重终末器官并发症列为手术禁忌证。

3.2.9  合并疾病或特殊情况

3.2.9.1  感染

（1）术前需明确是否存在活动性感染，包括实验室检查血常规、尿常规、便常规、降钙素原、C反应蛋白、红细胞沉降率、细菌培养；影像学检查。并特别关注以下易感染人群或疾病：难控制的糖尿病、严重营养不良、免疫功能不全、正在接受机械通气治疗及多器官功能衰竭。

（2）败血症或活动性感染是手术禁忌证。相比接受传统心脏直视手术的患者，LVAD植入术后感染风险更高，故任何活动性感染均应在术前得到充分治疗。

3.2.9.2  肿瘤

（1）术前通过病史问询与查体、肿瘤标志物、影像学检查来了解是否合并肿瘤；（2）恶性肿瘤且生存期不足1年为手术禁忌证。

3.2.9.3  妊娠

（1）所有育龄期女性候选者均需行尿妊娠或血妊娠试验；（2）所有育龄期女性均需避孕；（3）妊娠期的LVAD治疗面临多项挑战，需慎重斟酌。

4  候选者术前状态优化

LVAD候选者心泵功能明显低下，低心输出量导致的终末脏器功能障碍比较常见。故治疗目标为：

（1）稳定血液动力学状态，提高心输出量，减少液体潴留，维护终末脏器灌注和功能；（2）优化右心功能；（3）纠正导致心力衰竭加重的诱因；（4）预防血栓栓塞；（5）合理的营养支持，为LVAD手术做好充分准备。优化并不代表正常化，为了实现这些目标，通常需要药物和非药物相结合的措施来干预。

4.1  血液动力学状态调整与容量管控

4.1.1  血液动力学临床表型及治疗原则

干暖：机体容量状态和外周组织灌注尚可，调整口服药物即可。

干冷：机体处于低血容量状态，伴随外周组织

低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。

湿暖：主要是液体潴留，心输出量相对正常，血压正常或升高，血液动力学特点是高充盈压。分为血管型和心脏型两种，血管型由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药物，其次为利尿剂；心脏型由液体潴留引起，充血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药物，如患者对利尿剂抵抗可行超滤治疗。

湿冷：机体容量超负荷且外周组织灌注差，表现为高充盈压和低心输出量。如收缩压≥90 mmHg

，则给予利尿剂、正性肌力药物，必要时可根据情况考虑使用血管扩张药物；如收缩压＜90 mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药物，当低灌注纠正后再使用利尿剂；对药物治疗无反应者，需积极行TCS治疗。

4.1.2  容量管理

4.1.3  血液动力学状态调整

4.1.4   TCS

4.1.4.1  IABP

4.1.4.2  ECMO

4.2  指南导向的药物治疗

神经激素拮抗剂，包括ACEI、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），以及钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石。但终末期心力衰竭的重要特征之一是由于低血压、低灌注或肾功能不全而导致不能耐受神经激素调节剂。

4.3  心脏及心脏外合并症的治疗

4.3.1  心律失常

4.3.2  右心功能不全

4.3.3  呼吸系统疾病

4.3.4  肾功能不全

4.3.5  肝功能不全

4.3.6  糖尿病

4.3.7  脑卒中

4.3.8  甲状腺功能紊乱

4.3.9  衰弱、营养不良

4.3.10  感染

4.3.11  神经精神功能及心理障碍

4.3.12  其他

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023年）》编写〕

（本共识刊登于《中国循环杂志》2023年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.8.23