《中国胆道肿瘤多学科综合治疗专家共识》（2023）要点

【摘要】  胆道肿瘤发病率逐年上升，整体预后差。临床上通常以治疗目标为导向和临床分期制订治疗策略。对于早期胆道肿瘤，以外科手术为主，力争R0切除，结合术中或术后放疗、肝内消融、术后化疗，采用个体化综合治疗方案。晚期胆道肿瘤患者以全身系统治疗为主，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗，单一手段疗效欠佳，通常需要多种治疗的组合。近年来以多学科综合治疗（MDT）为主的诊疗模式已经成为胆道肿瘤患者延长生存的重要策略。随着精准靶向治疗以及免疫联合治疗的数据不断被刷新，胆道肿瘤的治疗格局持续改变，迫切需要更加规范、高效的MDT参与到诊疗过程中以提高诊疗水平，为此中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会组织专家制定《中国胆道肿瘤多学科综合治疗专家共识》。

1  胆道肿瘤诊疗现状

胆道肿瘤主要包括胆囊癌和胆管癌，胆管癌又分为肝内胆管癌（ICC）和肝外胆管癌（ECC）。胆道肿瘤发病率位居全球消化道肿瘤第6位，约占所有消化系肿瘤的3%，我国胆道肿瘤发病率呈逐年上升趋势。胆道肿瘤绝大多数为腺癌，侵袭性强，发现时多为晚期，预后极差，5年存活率＜5%。对于早期胆道肿瘤，以外科手术为主，力争R0切除，结合术中或术后放疗、肝内消融、术后化疗，采用个体化综合治疗方案。晚期胆道肿瘤患者以全身系统治疗为主，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗，单一手段疗效欠佳，通常需要多种治疗的组合。近年来以多学科综合治疗（MDT）为主的诊疗模式已经成为胆道肿瘤患者延长生存的重要策略。随着精准靶向治疗以及免疫联合治疗的数据不断被刷新，胆道肿瘤的治疗格局持续改变，迫切需要更加规范、高效的MDT参与到诊疗过程中以提高诊疗水平。

2  胆道肿瘤多学科综合治疗模式的实施

2.1  MDT模式的意义

MDT是汇集各学科最新发展动态及患者全面资料，综合考虑患者的疾病分期、诊疗需求、经济能力及心理承受能力等诸多因素，权衡利弊后制订出更科学、合理、规范的诊疗决策，并监督治疗方案的执行、定期评估疗效及调整方案，从而保证患者获益最大化。胆道肿瘤病因复杂，异质性强，进展迅速，单一治疗手段疗效有限。目前精准靶向治疗、免疫治疗进展迅速，如何将这些新的治疗方案进行科学的联合、序贯、优化，应是MDT讨论的重点。

执行MDT应遵循定时、定员、定址的原则，执行目的在于： 贯彻MDT理念；制订个体化治疗方案；了解各学科间彼此领域的工作情况。

2.2   MDT所需学科及人员组成  

参与胆道肿瘤MDT的科室主要包括肝胆外科、肿瘤内科、消化内科、放疗科、影像科、介入科、超声科、病理科、营养科等。各科室参加人员应为高年资主治医师以上级别，人员相对固定，具有丰富临床经验和决策能力。

2.3  MDT材料和准备工作

2.3.1  MDT讨论所需准备包括基础设施和病历资料两部分。

2.3.2  MDT会议开始前由首诊医生准备好电子或纸质病案，准备进行患者的病情汇报。影像科医生准备影像学资料并预先阅片。病理科医生准备对患者的病理学结果进行分析讲解。

3 多学科综合治疗模式下胆道肿瘤的治疗策略

3.1  肝内胆管癌和肝外胆管癌、胆囊癌诊断和分期

3.1.1  临床表现  胆囊癌早期常无症状，压迫胆道可出现梗阻性黄疸；肝内胆管癌患者早期通常无症状，较少出现梗阻性黄疸；肝外胆管癌较早出现梗阻性黄疸，表现为浓茶尿、陶土样便、皮肤瘙痒、黄疸逐渐加深。晚期胆道肿瘤患者可出现肝区或腹背部疼痛、体重减轻、乏力、肝功能损伤等症状。

3.1.2  血清学  临床出现症状就诊患者建议将肿瘤标志物联合超声作为首选筛查方法。糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、甲胎蛋白（AFP）等是胆道肿瘤常用的肿瘤标志物。CA19-9的阳性预测价值高于其他标志物，血清肿瘤标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为确诊胆道肿瘤的依据。

3.1.3  影像学超声、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射体层摄影（PET）-CT等检查均作为诊断胆道肿瘤的重要手段，临床上应根据不同的目的，选用不同的影像学项目。3.1.3.1  筛查当患者出现腹部疼痛、黄疸等症状，或肿瘤标志物升高时，可通过影像学筛查是否存在胆道肿瘤。超声检查简便、无创、经济，能够发现胆道系统是否存在梗阻，以及胆道壁增厚、肿块，但敏感度相对较低，定性诊断困难。CT平扫成像快，可以发现胆道系统是否存在扩张和较大的占位病变，但对于小病变检出比较困难，亦难以定性诊断。磁共振胰胆管成像（MRCP）可用于胆道系统的全面观察，可以检出胆道系统梗阻，但定性诊断困难，需要结合常规MRI检查。临床实践中可结合具体情况选择应用。

3.1.3.2  诊断定性胆道肿瘤临床常用的影像学定性诊断方法包括超声、CT、MRI以及PET-CT。3.1.3.3  分期及可切除性评估CT和MRI在肿瘤TNM分期方面具有相近的效能，联合多方位成像可提供肿瘤位置与大小、胆管梗阻水平与范围、脏器及血管侵犯、区域淋巴结转移及远处器官转移等信息，辅助临床分期。

3.1.4  病理学  病理组织学和/或细胞学检查是确诊胆道肿瘤的“金标准”。

3.2  可手术肝内胆管癌和肝外胆管癌、胆囊癌术前评估和手术规划

3.2.1   MDT评估  MDT专家团队需要根据患者的血清学检查、影像学检查及病理检查结果进行诊断，并进一步行肿瘤TNM分期。评估的方式主要有影像学评估和肝脏代偿功能评估。

3.2.2  胆道恶性肿瘤的手术  治疗可切除的胆道恶性肿瘤应实施根治性手术治疗，潜在可切除的胆道恶性肿瘤经MDT讨论后，如专家认为患者能从手术中获益，也可以直接进行手术治疗。

3.3  可切除的胆道恶性肿瘤的围手术期治疗

3.3.1  新辅助治疗  目前缺乏随机对照的期临床试验来证实可切除的胆道肿瘤能够从新辅助化疗中获益，可推荐适当的患者参加临床试验。

3.3.2  术后辅助治疗  根据患者术后切缘情况，分为R0、R1和R2切除。若患者达到R0切除建议辅助化疗。

3.3.3  潜在可切除胆道肿瘤的转化治疗  对于潜在可切除胆道肿瘤，MDT根据患者的一般情况，疗效和耐受性经讨论后决定转化治疗方案、治疗周期和手术时机。

3.4  不可手术胆道肿瘤综合诊疗

对于不可手术根治的肝内及肝外胆道肿瘤患者，需要MDT讨论治疗决策。

3.4.1  一线抗肿瘤全身系统治疗

3.4.1.1  度伐利尤单抗（PD-L1）联合吉西他滨和顺铂作为首选方案

3.4.1.2  吉西他滨为主的联合化疗方案同样可作为标准方案选择

3.4.1.3  其他方案选择  （1）三药化疗：（2）PD-1抑制剂联合化疗为主的方案成为近年来的热门探索方向。（3）其他免疫联合方案初步尝试。

3.4.1.4  微卫星高度不稳定/错配修复缺陷特殊人群的治疗

3.4.2  二线抗肿瘤治疗  经一线治疗失败后的患者，根据基因检测结果及其一般状况，由MDT讨论后制订下一步治疗策略。因目前二线抗肿瘤治疗有效率有限，建议以MDT为主的综合治疗策略，包括全身化疗、靶向治疗、免疫治疗及局部治疗的共同参与的综合方案。

3.4.2.1  化疗

3.4.2.2  靶向治疗

3.4.2.3  免疫单药或免疫联合治疗

3.4.3  三线抗肿瘤治疗  三线治疗应以MDT为主同时结合系统和局部治疗，MDT讨论根据患者综合情况制订继续抗肿瘤治疗方案或者支持治疗。晚期胆道肿瘤的局部治疗包括放疗、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗、射频消融、钇90、肝移植等，但局部治疗在晚期胆道肿瘤中的应用尚无大型期临床试验的数据支持。3.4.4并发症处理及时识别和管理并发症可有效避免临床恶化并延长生存。

3.5  营养支持及护理

3.5.1  营养支持  根据胆道肿瘤围手术期、放化疗、肿瘤终末期的适应证要求，遵循营养“五阶梯”治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养，并参照欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）指南建议，当下一阶梯不能满足70%目标能量需求3～7 d时，应该选择上一阶梯。

3.5.2  药物不良反应的护理管理

3.5.3  胆道肿瘤并发症的护理

3.5.4  舒缓疗护  对患者进行舒缓疗护的实施方法包括： 明确舒缓疗护患者。评估患者症状，推荐使用埃德蒙顿症状评定量表（ESAS），该量表可评估患者的疼痛、抑郁、焦虑、恶心、睡眠、食欲、健康状况、活动度等状态，护理人员可对患者的状态进行量化评估，制订个性化的舒缓疗护措施。制订实施舒缓疗护措施，可采用疼痛照护、人文关怀、哀伤辅导、死亡教育等方法；应涉及患者的心理、精神、社会、文化、伦理法律等方面；护理人员应充分尊重患者的选择。根据患者病情的进展对实施的措施进行持续改进。患者死亡后的丧亲服务。护理人员应以患者为中心，满足胆道肿瘤患者及其家属心理及精神方面的需求。4总结本共识是针对难治性、复杂性胆道肿瘤的治疗所趋。随着对胆道肿瘤认识的深入，顺应时代治疗前沿，结合已有的治疗现状，提出了针对我国国情的共识。在MDT诊疗决策的指导下，使得更多患者能从MDT中获得生活质量的提高和生存时间延长。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国胆道肿瘤多学科综合治疗专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《肿瘤综合治疗电子杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.8.16