《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》（2023）要点

摘要  癌痛是一种肿瘤伴发症状，且随着肿瘤的进展而加重，既往有效的镇痛药物经常会出现药物耐受或因镇痛药物剂量的增加导致不良反应增加，这不仅严重影响患者的生存质量，同时也给癌痛治疗提出了巨大挑战。患者自控镇痛（PCA）由医护人员预先设置给药方案，通过镇痛泵持续输注，并且允许患者在疼痛加重时自行按压按钮，可按需、快速推注镇痛药物，从而达到及时、有效的镇痛，是三阶梯药物治疗的有效补充。本共识就PCA技术在癌痛治疗中的应用、适应证、药物选择、不良反应管理、患者教育等方面进行总结，并提出推荐意见。

  患者自控镇痛（PCA）是医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，利用自控镇痛设备预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者实现疼痛“自我管理”的疼痛治疗技术。自20世纪70年代开始，PCA技术被广泛用于术后镇痛。基于PCA在术后镇痛领域的成功应用，近年来该技术也越来越多地被推广用于癌痛的治疗，主要包括重度癌痛患者阿片类药物的快速滴定、难治性癌痛的维持治疗，以及爆发痛的控制等方面，其不仅有效地缓解了患者的疼痛，也明显减轻了医护人员的工作负担。PCA用于癌痛治疗，在药物选择、剂量设定、给药参数调整、长期应用管理等方面较术后镇痛更加复杂多变。为进一步规范PCA技术在癌痛治疗中的应用，提高癌痛管理水平，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会牵头，组织国内相关领域的专家，结合现有的国内外诊疗指南和共识、临床研究和临床实践编写完成本共识 ，以期为临床医师应用提供指导。

1  PCA技术

1.1  PCA泵

临床使用的自控镇痛设备（PCA泵）有一次性机械泵和电子泵两大类。前者以弹性回缩力为动力，依赖输出端口的限速器控制给药速率，持续输注速率和患者自控给药剂量不可调整；后者以计算机技术为基础，通过微电脑精确控制给药速率，可根据患者情况灵活调整给药参数，更适合癌痛的治疗。

1.2  PCA给药参数

PCA启动之前，医护人员需要根据患者疼痛情况设置给药参数。PCA泵的参数包括：

1）负荷剂量： 指PCA开始时首次给药剂量，用于迅速达到血浆最低有效镇痛浓度；

2）背景剂量： 又称持续输注剂量，指单位时间内持续匀速输注的药物剂量，用以维持血浆最低有效镇痛浓度；

3）Bolus剂量： 患者感觉疼痛时通过“自控按钮”单次给予的药物剂量；

4）锁定时间：  两次Bolus给药的时间间隔，避免因意外重复给药导致药物过量。在锁定时间内按压“自控按钮”，不会给予Bolus剂量，此按压称之为“无效按压”；

5）最大剂量： 为防止药物过量而设定的限制性参数。PCA电子泵通常提供设定1 h或4 h最大给药剂量。1.3 PCA给药模式PCA给药模式包括单纯PCA和持续输注+PCA两种。二者的区别是前者没有背景输注，仅设置Bolus给药，患者感觉疼痛时通过“自控按钮”完成单次注射；后者设置背景输注和Bolus给药，在背景输注的同时，患者通过“自控按钮”完成单次注射以控制爆发痛。

1.3  PCA 给药模式

PCA 给药模式包括单纯 PCA 和持续输注+PCA 两种。

1.4  PCA给药途径

PCA根据给药途径的不同，可分为静脉PCA（PCIA）、皮下PCA（PCSA）、硬膜外腔PCA、鞘内PCA和区域阻滞PCA等。其中，PCIA和PCSA是癌痛治疗中最为常用的PCA给药途径。

PCIA通过外周或中心静脉留置导管的方式给药，起效快，对注射容量限制小，缺点是需要保持静脉通畅，长时间给药可出现静脉炎等并发症。

PCSA通过皮下穿刺留置导管的方式给药，其使用更为方便，可选择的穿刺部位较多，且导管不需要特殊的维护，更适合在门诊或居家患者中使用，缺点是由于输注容量受限，易出现堵管、吸收差等不良反应，也不宜输注具有组织刺激性的药物。

推荐意见：  PCA治疗癌痛推荐使用电子PCA泵，不建议使用一次性机械PCA泵（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：97.10%）。

2  适应证和禁忌证

2.1  适应证  

1）重度癌痛（疼痛数字评价量表评分>6分）患者阿片类药物剂量的快速滴定；2）难治性癌痛患者疼痛的维持治疗；3）爆发痛的有效控制。

2.2  禁忌证绝对禁忌证：  

1）昏迷或意识障碍；2）认知功能障碍，无法正确理解和使用PCA技术；3）患者拒绝使用。

相对禁忌证： 1）存在全身感染、心肺功能衰竭、凝血功能异常、严重肝肾功能不全等；2）患者意识清醒，但由于自身障碍，不能操作“自控按钮”。

3  常用药物

3.1  阿片类药物

3.1.1  吗啡

3.1.2  氢吗啡酮

3.1.3  芬太尼

3.1.4  舒芬太尼

3.1.5  羟考酮

3.2  其他药物

推荐意见：  PCA治疗癌痛推荐强阿片类药物吗啡、氢吗啡酮（证据等级：B；推荐级别：强；共识度：97.06%）或芬太尼、舒芬太尼和羟考酮（证据等级：C；推荐级别：弱；共识度：82.35%）。PCA治疗癌痛不推荐哌替啶、μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂[1]（证据等级：B；推荐级别：强；共识度：100%）。

4  PCA在癌痛治疗中的应用

4.1  PCA应用前评估

4.2  PCA用于重度癌痛患者的快速滴定

推荐意见：  PCA用于重度癌痛患者的滴定推荐采用单纯PCA按需给药模式（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：73.53%）。PCA用于重度癌痛患者的滴定，需根据患者个体情况，采取小剂量起始，滴定过程中需要动态评估疗效和不良反应，及时调整参数（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：97.06%）。

4.3  PCA用于难治性癌痛的维持治疗

推荐意见：  PCA用于重度癌痛患者的滴定推荐采用单纯PCA按需给药模式（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：73.53%）。PCA用于重度癌痛患者的滴定，需根据患者个体情况，采取小剂量起始，滴定过程中需要动态评估疗效和不良反应，及时调整参数（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：97.06%）。

4.4  PCA 用于癌性爆发痛的控制

推荐意见：  PCA控制爆发痛的给药剂量与背景剂量相关，24 h爆发痛次数达到3次需及时调整背景剂量以减少爆发痛的频率（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：88.24%）。

5  PCA不良反应监测及处理

5.1  药物相关不良反应

5.2  设备或操作相关不良反应

推荐意见：  PCA应用期间应密切监测并及时处理不良反应（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：100%）。

6  PCA管理及患者教育

6.1 管理和培训

PCA的安全有效管理需要医、药、护组成跨学科管理团队，医生正确处方、药剂师准确配药、护士安全给药、并持续评估疗效、动态监测不良反应；团队成员需熟知PCA管理流程，包括患者的筛选、高风险患者的综合识别和评估、PCA药物方案的制定，以及使用中剂量的调整、不良反应的监测与处理等；整个跨专业团队必须相互沟通，以实现最佳的疼痛控制结果并避免不良。

6.2  监测与护理

应用PCA镇痛时，需要密切监测与评估，尤其在给药初期和剂量调整时。护理管理是PCA有效、安全实施的保障。

6.3  患者及家属教育

患者和家属教育对于安全非常重要。

推荐意见：  医护人员应熟知PCA管理流程，做好设备运行情况监测和患者及家属教育，确保PCA设备的正确使用（证据等级：C；推荐级别：强；共识度：100%）。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国肿瘤临床》2023年第X期。如欲全明星据了解，请看全文）

2023.8.16