《中国神经性贪食诊疗专家共识》（2023）要点

 

【摘要】 神经性贪食是以反复发作的暴食和防止体质量增加的补偿行为，以及对体形和体质量过度关注为特征的一类进食障碍。神经性贪食患者存在紊乱的进食行为，导致电解质异常，出现胃肠道疾病、代谢和内分泌紊乱等躯体问题；其次常共病双相情感障碍、抑郁症、物质使用障碍等多种精神障碍，需引起重视。然而，目前在中国对于神经性贪食，乃至进食障碍不能早期识别和诊治，导致病程迁延。因此，在中华医学会心身医学分会进食障碍协作学组的组织下，联合中华医学会精神医学分会进食障碍研究协作组，由12名专家包括精神科医师和循证医学专家，组成专家组，基于循证医学证据、国内外指南与专家共识、专家经验等制订本专家共识，以期提高国内精神科专业人员和全科医师对神经性贪食的识别和诊治水平。

 

神经性贪食（BN），又称贪食症，是以反复发作的暴食和防止体质量增加的补偿行为，以及对体形和体质量过度关注为主要特征的一类进食障碍（ED）。BN 患者体质量正常或轻微超重，多数患者有神经性厌食（AN）病史。BN 患者紊乱的进食行为，可导致电解质异常、胃肠道疾病、代谢和内分泌紊乱等躯体问题，同时 BN 也常共病多种精神问题，如抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍、物质使用障碍等。目前，有关 ED 的流行病学数据多来自欧美国家。一般来说，BN发病年龄常较AN晚，发生在青少年晚期和成年早期，发病年龄跨度较AN大，为 12～35 岁，中位年龄为 18岁。

  我国的ED的患病率尽管低于欧美国家，但现有的调查数据提示我国ED发病率呈逐年上升趋势。BN影响着年轻人群的身心健康甚至是生命。然而，在临床诊疗过程中存在不能早期识别、早期诊治的问题，造成患者病程迁延，社会功能受损，缓解率低。

1  概述

1.1  临床表现 

BN主要特征为反复发作难以控制的、冲动性的暴食，继之采取防止增重的不恰当的代偿行为，如禁食、过度运动、诱导呕吐，滥用泻药、利尿剂等，这些行为与其对自身体质量和体形的过度关注和不客观的评价有关。

1.1.1  心理和行为特征

（1）频繁的暴食发作：

（2）暴食后的补偿行为：

（3）对进食、体质量和体形的先占观念：

（4）情绪障碍：

1.1.2 躯体症状

（1）消化系统：

（2）皮肤和头面部：

（3）电解质紊乱：

（4）心血管系统：

1.2  诊断

近年来，《精神疾病诊断与统计手册》第 5 版修订版（DSM-5-TR）和国际疾病分类第11版（ICD-11）均对 BN 的诊断进行了重新修订。其中，DSM-5-TR 的诊断标准需符合以下几条：

（1）反复发作的暴食。暴食发作以下列 2 项为特征： 在固定的时间内进食（例如，在任何 2 h 内），食物量大于大多数人在相似时间段内和相似场合下的进食量；发作时感到无法控制进食。

（2）反复出现不适当的代偿行为以预防体质量增加，如自我诱吐，滥用泻药、利尿剂或其他药物，禁食，或过度锻炼。

（3）暴食和不适当的代偿行为同时出现，在3个月内平均每周至少 1 次。

（4）自我评价过度地受体形和体质量影响。

（5）该障碍并非仅出现在 AN 的发作期。

1.3  鉴别诊断

在诊断 BN 时，需与消化道疾病、暴食/清除型 AN（AN-BP）、重性精神障碍如妄想性障碍、颞叶癫痫等疾病鉴别。

2  共识制订办法

3  BN 诊疗的专家共识

3.1  在开展治疗前需进行哪些评估，评估指标有哪些？

【推荐意见】

BN因存在反复的暴食和催吐等清除行为，会对BN因存在反复的暴食和催吐等清除行为，会对

各大系统造成损伤；此外 BN患者共病双相情感障碍、各大系统造成损伤；此外BN患者共病双相情感障碍、抑郁障碍、人格障碍等比例较高，因此各大指南均推荐在临床干预前应进行全面评估，包括躯体评估和精神状况评估，这是判断疾病严重程度、制订治疗计划的前提和基础。（推荐强度 A）

3.1.1  躯体评估

3.1.2  一般精神病理评估

3.1.3  ED的精神病理评估

3.2  如何选择治疗场所？ 

【推荐意见】

  一般来说治疗场所的选择应根据症状严重程度、病程、是否合并精神问题、社会心理/家庭的支持性、病程、是否合并精神问题、社会心理/家庭的支持性、患者接受治疗的动机等。住院指征包括晕厥，明显的电解质异常（K⁺<3.2mmol/L，Cl^- <88mmol/L）、心律失常（包括 QTc间期延长）、持续性呕吐、呕血，门诊治疗效果欠佳，以及严重的共病躯体或精神疾病，包括自杀意念等。（推荐强度A）

3.3  目前青少年 BN 患者一线推荐的治疗方法是什么？ 

【推荐意见】

一项针对BN 患者治疗的荟萃分析结果显示，与对照组相比，对青少年BN患者开展心理治疗，能使对照组相比，对青少年BN 患者开展心理治疗，能使暴食和清除行为得到中度至重度缓解。而目前对于青少年BN患者药物治疗尚无明确的证据。因此建于青少年BN患者药物治疗尚无明确的证据。因此建议青少年BN 患者的一线治疗方法为心理治疗议青少年 BN患者的一线治疗方法为心理治疗。（推荐强度A）见表2。

（1）认知行为治疗（CBT）：

（2）家庭治疗：

（3）其他心理治疗：

【推荐意见】

目前在青少年BN 的药物治疗方面没有明确的证目前在青少年BN的药物治疗方面没有明确的证据。然而，当青少年 BN合并焦虑障碍、强迫障碍和据。然而，当青少年BN合并焦虑障碍、强迫障碍和抑郁障碍时，可考虑选择药物治疗。

3.4 目前青少年BN患者药物治疗如何选择？

【推荐意见】

目前在青少年BN的药物治疗方面没有明确的证目前在青少年BN的药物治疗方面没有明确的证据。然而，当青少年 BN合并焦虑障碍、强迫障碍和据。然而，当青少年BN 合并焦虑障碍、强迫障碍和抑郁障碍时，可考虑选择药物治疗。

3.5  目前成人 BN 患者推荐的心理治疗方法是什么？ 

【推荐意见】

心理治疗对成人BN 有确定的短期和长期疗效，心理治疗对成人BN有确定的短期和长期疗效，

且危害小，可作为首选治疗方法。CBT是首选的治且危害小，可作为首选治疗方法。CBT 是首选的治疗方法，若CBT治疗无效，也可换用其他治疗方法，如IPT、辩证行为治疗（DBT）和精神动力性心理治疗。见表2。

（1）CBT：

（2）IPT：

（3）DBT：

（4）精神动力性心理治疗：

3.6  目前成人 BN 患者推荐的药物治疗方法是什么？ 

【推荐意见】

（1）氟西汀：  在 BN药物治疗中，研究最多的是选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），氟西汀是唯一被FDA批准用于治疗 BN 的药物，推荐剂量 60 mg/d。一项多中心研究纳入了387 例 BN患者，比较20mg和60mg氟西汀与安慰剂之间的疗效差异，结果显示氟西汀（60 mg/d）疗效最佳：暴食减少67%，清除行为减少56%；而氟西汀（20 mg/d）和安慰剂分别能使暴食减少45%和33%，清除行为减少29%和5%。此后，也有多项 RCT 研究报告氟西汀治疗能减少暴食和清除行为。因此，氟西汀被推荐为 BN 药物治疗的首选，但值得注意的是，建议治疗时间维持2年，能减少暴饮暴食的次数，在使用氟西汀时，要注意药物的不良反应，如恶心、腹泻、食欲不振、体质量减轻等。氟西汀抑制细胞色素 P450 2D6（CYP2D6），因此与由 CYP2D6 代谢的药物联用时，需注意血药浓度增加导致的严重中毒。（推荐强度 A）

（2）其他 SSRIs：  一项比较不同 SSRIs 治疗 BN的 RCT 结果提示，氟西汀（减少暴食 75% 和清除行为 68%）和氟伏沙明（减少暴食 59% 和清除行为62%）在减少 BN 患者暴食和清除行为方面均有效，两者均比舍曲林更有效（减少暴食 18% 和清除行为0%）。因此，当氟西汀疗效不佳时，可以考虑其他的 SSRIs 类药物。一般来说治疗 BN 的 SSRIs 类药物剂量要高于治疗抑郁症的剂量，由于 BN 患者对氟西汀 60 mg/d 的耐受性较好，因此临床上可使用推荐的最大剂量，根据患者对药物的不良反应下调剂量。（推荐强度 B）

（3）其他抗抑郁剂：  有多项安慰剂对照、双盲研究报道地昔帕明（200～300 mg/d）等三环类药物、曲唑酮（200～400 mg/d）对 BN有效（有40% BN 患者暴食症状改善），但这些药物的不良反应尤其是心血管方面的不良反应较多，使用较少。去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）类药物安非他酮（25～450mg/d）能显著降低暴食频率，但会增加癫痫风险，因此不被推荐。

（4）抗癫痫药：一项综述提示托吡酯（平均剂量 100 mg/d，最高剂量 250～400 mg/d）也被证明对BN 有效，耐受性良好，研究表明可明显减轻暴饮暴食、自我诱吐、对自己身体的不满等症状，但临床上少数加量过快的患者出现找词困难和感觉异常现象，所以只有在证明其他药物无效时使用。由于托吡酯可造成体质量减轻，所以不适用于体质量正常或偏低的患者。目前美国 FDA 正在评估芬太尼 - 托吡酯复合物对 BN 的疗效以及是否批准作为 BN 治疗的药物。（推荐强度 B）

（5）5-羟色胺3（5-HT3）拮抗剂：  尽管止吐药昂丹司琼在一项 RCT 和两项开放研究中被证明是有益的，但由于QTc存在剂量依赖性延长的风险，因此不推荐使用。

3.7  针对共病精神问题，应如何选择药物治疗？

目前针对 BN 共病精神问题无相关证据，以下建议主要根据各国临床指南和专家建议推荐。

3.7.1  BN合并单相抑郁，应如何选择药物治疗？

【推荐意见】

大约45% 的BN患者共病单相抑郁障碍大约45%的BN患者共病单相抑郁障碍，目前对BN共病单相抑郁障碍的研究较少，无RCT 研究，各国指南基于专家经验等建议可使用第二代抗抑郁剂。（推荐强度B）

（1）SSRIs：

（2）其他抗抑郁药：

3.7.2  BN合并双相情感障碍，应如何选择药物治疗？

【推荐意见】

BN共病双相情感障碍的患病率高，大约70%的BN共病双相情感障碍的患病率高，大约70%的ED患者在临床上表现出显著的双相情感障碍的症ED患者在临床上表现出显著的双相情感障碍的症状，会进一步加重病情，增加社会经济负担。 然而，迄今为止，尚无针对ED共病双相情感障碍的然而，迄今为止，尚无针对ED共病双相情感障碍的干预研究。因此，药物选择需要基于伦理、禁忌证、临床指南等多方面考虑。

（1）丙戊酸盐：

（2）锂盐：

（3）拉莫三嗪：

（4）非典型抗精神病药：

3.7.3  BN 合并焦虑障碍，应如何选择药物治疗？

【推荐意见】

有超过50%的BN患者共病焦虑障碍有超过50%的BN患者共病焦虑障碍，除使用第二代抗抑郁药外，也可使用苯二氮类药物，如劳拉西泮，起始剂量为 0.5mg，1～3 次/d，对焦虑症状有效。然而，苯二氮类药物在短期和长期治 疗中均会导致镇静和认知障碍，长期使用可能会出 现耐受性和依赖性。因此，建议短期使用，临床连续使用最好不超过1个月，最长不超过 2 个月。（推连续使用最好不超过1个月，最长不超过2个月。（推荐强度B）

3.8  针对合并躯体问题，应如何选择治疗？

【推荐意见】

BN患者常合并躯体问题，根据各国指南及专家患者常合并躯体问题，根据各国指南及专家

建议推荐：根据内科监测结果对症处理，常见水电解质紊乱和消化系统问题。若病情严重，建议转诊至专科就诊。（推荐强度B） 

（1）水电解质紊乱：

（2）消化系统问题：

（3）心血管问题：

（4）皮肤问题：

3.9  对于特殊人群应该如何识别ED的相关症状？ 如何管理和治疗？

3.9.1  男性 BN 患者，如何识别、管理和治疗？  

【推荐意见】

针对男性BN患者应加强筛查、评估，建立个性针对男性BN患者应加强筛查、评估，建立个性

化的治疗手段。（推荐强度B）

3.9.2  妊娠期BN患者，如何识别、管理和治疗？

【推荐意见】

本共识建议：  （1）在妊娠和产后期间，医生应该定期询问目前或既往是否有ED；（2）医生应该及时识别妊娠妇女ED相关症状；（3）对于目前或及时识别妊娠妇女ED 相关症状；（3）对于目前或既往有ED的孕妇，应考虑转诊到专业机构；（4）对于孕产妇BN患者建议多学科团队的参与（如产科对于孕产妇BN患者建议多学科团队的参与（如产科医生、ED专科医生、围产期心理健康服务、全科医生、儿科医生）一起制订诊疗计划。（推荐强度 B）

4  小结与展望

总之，目前BN的发病机制仍未明了，生物、心理、社会应激等因素均参与了 BN 的发生、发展。近年来，大量遗传学、免疫学、微生物学、神经影像和神经认知方面的研究在 BN 中开展，对 BN 的发病机制有了深入了解，也开发出大量新型的治疗方案，如心理治疗、药物治疗、物理治疗以及多种治疗方式相结合的模式。心理治疗方面，如 DBT、FBT 等显示出较好的疗效，为 BN 患者的康复提供了更多的可选择的治疗方案。物理治疗方面，是近年来研究的热点。物理治疗是任何旨在“通过电能、磁场或其他的能量场来改变神经系统功能的干预措施”，主要包括深部脑刺激（DBS）、重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS）等。然而，目前对于BN的物理治疗尚处于起步阶段，虽取得一定的进展，但治疗方法主要为高频 rTMS，目标靶点多选择背外侧前额叶（DLPFC）， 缺少设计良好的 RCT 研究。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国神经性贪食诊疗专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国全科医学》。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2023.8.10