《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》（2023）要点

 

【摘要】 慢性肾脏病（CKD）已成为全球危害人类健康的重要公共卫生问题。我国成人CKD 患病率为10.8%，但人群知晓率和诊断率普遍较低。我国尚未建立规范的CKD筛查体系与标准诊疗路

径。因此，加强CKD防控，推进疾病管理已迫在眉睫。本指南由中华预防医学会肾脏病预防与控制 专业委员会发起，采用牛津证据分级系统对相关证据质量和推荐强度进行分级，制订了38条推荐意见，旨在规范CKD的早期筛查、管理与诊疗，推动我国肾脏疾病的医防融合研究与实践。

 

慢性肾脏病（CKD）因其高患病率、高致残率、高医疗花费和低知晓率——“三高一低”的特征，已成为全球范围内危害人类健康的重要公共卫生问题。全球疾病负担研究显示，2017年全球CKD患病率为9.1%，CKD1～2期为5.0%，3期为3.9%，4期为 0.16%，5 期为 0.07%；据估计有6.98

亿CKD患者，其中 1/3 在我国和印度，我国CKD患者有1.32亿。与发达国家不同，我国CKD早期阶段（即CKD 1～2期）的患者比例高达84.3%，而CKD 3期患者仅占14.8%。此外，我国CKD 的知晓率和诊断率普遍较低，与其高患病率形成鲜明对比。 CKD发病过程隐匿，患者通常在肾脏专科以外的科室就诊时发现，且发现时已是中晚期。CKD患者一旦进入终末期肾脏病（ESKD），需进行肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析或肾移植）以维持生命，不仅严重影响患者生活质量，且是致贫的重要原因之一。然而，CKD在很大程度上是可防可治的。制订合理可行的人群防治策略，加强对人群的健康教育和机会性筛查，并进行早期干预，能够稳定或降低我国CKD和 ESKD发病率和病死率，减少疾病负担及其对医疗卫生体系造成的影响。

一、指南制订方法

二、CKD的诊断与分型

1. CKD的诊断：  CKD是指肾损伤和/或肾功能下降持续超过3个月。CKD的诊断标准包括白蛋白尿［尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g］、尿沉渣异常、肾小管功能异常引起的电解质及其他异常、肾组织学异常、肾影像学异常或肾移植病史中任何一项肾损伤指标，和/或肾功能降低［肾小球滤过率（GFR）<60ml·min^-1 ·1.73m^-2 ］持续时间超过3个月。如果肾损伤或肾功能异常持续时间不清楚，应临床评估以区分 CKD、急性肾损伤（AKI）（即肾功能改变在 2～7 d内发生）、急性肾脏病（即肾损伤或肾功能下降持续≤3个月）。

2.  CKD的分期和危险分层：  基于 KDIGO 制订的指南，建议CKD 患者基于GFR、UACR及CKD 病因进行分期和诊断（表2）。CKD根据GFR分期和尿白蛋白分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，见表3。GFR越低、尿白蛋白水平越高， CKD患者发生心血管事件、肾衰竭和死亡的风险越高。

老年CKD群体是肾功能快速进展和死亡的高危人群。随着年龄增长，GFR 有生理性下降。

  2018年中华医学会老年医学分会肾病学组制订的老年人慢性肾脏病诊治中国专家共识

（2018），建议使用 2012 年 KDIGO 制订的CKD定义和分期系统，对老年群体的CKD进行诊断；对基于肌酐的 CKD 流行病学合作研究（CKDEPIcr）公式计算的估算 GFR（eGFR）为45～59 mlmin

^-1 ·1.73m^-2 ，且缺乏其他肾损伤证据的老年人群，建议进一步采用基于肌酐和胱抑素C联合 （CKDEPIcrcyst）公式计算 eGFR，明确是否为CKD，以减少CKD3a期的过度诊断。

三、CKD的筛查

1. CKD筛查人群：

推荐意见：  推荐对糖尿病（1a，A）、高血压（1a，A）、心血管疾病（2c，B）、老年群体（2b，B）进行CKD的定期筛查

推荐意见：  建议对 CKD 高危人群的筛查每年至少一次，筛查内容包括尿白蛋白、基于血肌酐计算的 eGFR；如无尿蛋白定量检测条件，可考虑尿常规进行初步筛查，如有异常再行尿白蛋白（或蛋白）检测（5，D）

2. CKD高危人群危险因素的管理：

推荐意见：  建议在管理CKD危险因素时，重点关注高血糖和高血压（2a，B）

推荐意见：  推荐钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂用于糖尿病合并动脉粥样硬化性

心血管疾病患者的CKD一级预防（1b，A）

3. CKD发生风险预测：

四、CKD的管理

（一）CKD治疗主要目标

推荐意见：  CKD 治疗的主要目标应为延缓CKD进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险。推荐将 eGFR（2a，B）和尿白蛋白（1a，A）作为反映主要目标的临床观察指标

（二）CKD重要危险因素控制目标

1. 控制血压：

推荐意见：  建议非透析CKD患者血压控制在<130/80mmHg（2a，B），如能耐受，可进一步将收缩压控制在120mmHg 以下；建议老年 CKD 患者血压控制在<140/80mmHg以内（2b，B）

2. 控制糖化血红蛋白：

推荐意见：  推荐未接受透析CKD 合并糖尿病患者，糖化血红蛋白目标值应个体化。如健康情况良好、无低血糖病史者，糖化血红蛋白<6.5%；如有严重低血糖事件史、预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症者，糖化血红蛋白<8.0%（1b，A）

3.控制血脂： 

推荐意见：  建议未接受透析的 CKD 合并高脂血症患者血脂控制目标为：高危人群低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）<1.8mmol/L，极高危人群LDLC<1.4mmol/L（2b，B）

（三）CKD的治疗

改变生活方式是控制 CKD进展的基石，应贯穿于疾病管理的始终。针对CKD早期患者，明确病因对判断预后和选择治疗方案至关重要。同时，CKD综合管理应强调延缓疾病进展和降低心血管事件风险，包括采用循证证据充分的药物进行干预，如早期酌情使用ACEI/ARB和SGLT2 抑制剂等。在此基础上，应积极防治 CKD 相关合并症，特别是高血压、糖尿病和心血管疾病等，并及时监测相关指标的变化，同时亦需关注 CKD 并发症如肾性贫血、CKD 矿物质和骨异常、电解质紊乱和代谢性酸中毒等的预防与处理。

对CKD G1 期～G3期患者，重点在于早诊断、早治疗，特别是针对病因及影响疾病进展的危险因素进行积极干预和管理；对CKD G4期～G5期患者，由于其肾功能损伤严重，应积极控制并发症，并在综合管理的基础上，对未来启动肾脏替代治疗的方式和时机进行合理化的评估。CKD 患者应避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、非甾体抗炎药和造影剂等。若因疾病需要无法停用的相关药物，需合理权衡风险获益，必要时行多学科讨论，选择合理的用药方案，使患者获益最大化。 CKD患者的治疗路径见图1。

（四）CKD患者生活方式的改变

1. 运动建议：  

推荐意见：  推荐 CKD 患者进行合理、适度、规 律的运动，以改善预后及延缓CKD进展（1a，A）

2. 低钠饮食：

推荐意见：  限制CKD 患者的钠摄入量（1a，A），并应低于2.3g/d（5，D）

3. 蛋白质摄入：

推荐意见：  推荐不论是否合并糖尿病，CKD1～2 期患者均应避免高蛋白饮食，蛋白质摄入量0.8～1.0g·kg^-1 · d^-1 ；CKD3～5期代谢稳定的非透析患者，限制饮食中蛋白质摄入，以降低发生 ESKD和死亡风险；适量增加植物蛋白摄入比例（1a，A）

4.戒烟管理：

推荐意见：  建议CKD患者戒烟，以减少蛋白尿并延缓进展至ESKD（2a，B）

（五）CKD的药物治疗

1. ACEI/ARB：

推荐意见：  对未接受透析的 CKD 合并严重蛋白尿（G1期～G4期，A3）患者，无论是否合并高血压或糖尿病，推荐使用ACEI或ARB（1c，A）

推荐意见：  对未接受透析的 CKD 合并中度蛋白尿（G1期～G4 期，A2）患者，合并糖尿病时，无论是否有高血压，推荐使用ACEI或ARB（1c，A）

推荐意见：  对未接受透析的 CKD合并中度蛋白尿（G1 期～G4 期，A2）患者，合并高血压时，推荐考虑使用ACEI或ARB（1b，A）

推荐意见：  对无蛋白尿的 CKD合并高血压患者，建议考虑使用ACEI或ARB（1b，A）

推荐意见：  不推荐 ACEI 和 ARB 联合治疗CKD（1b，A）

2. SGLT2抑制剂： 

推荐意见：  推荐CKD合并或不合并糖尿病患者使用SGLT2抑制剂治疗（1a，A）

推荐意见：  推荐CKD合并慢性症状性心力衰竭患者（不考虑射血分数）使用SGLT2抑制剂治疗（1a，A）

推荐意见：  建议 SGLT2 抑制剂用于延缓肾病进展或降低心力衰竭风险时，可持续应用至患者进入透析或接受肾移植前（4，C）

3.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：

推荐意见：  糖尿病合并蛋白尿的CKD患者，在已使用最大耐受剂量ACEI/ARB和（或）SGLT2抑制剂治疗时，可酌情加用MRA（1a，A），但需充分评估高钾血症、AKI和男性乳房发育症风险 （1c，A）

推荐意见：  选择 MRA时，建议优先考虑非甾体类 MRA 用于治疗糖尿病合并蛋白尿的CKD患者（1a，B）

4. CKD合并高血压的药物治疗：

推荐意见：  推荐ACEI/ARB作为CKD合并高血压患者降压治疗的首选药物，可单独或联合其他降压药物使用（1a，A），不推荐 ACEI与ARB联合应用（1a，A）。治疗期间应定期检测尿蛋白、血肌酐和血钾

5. CKD合并糖尿病的药物治疗：

推荐意见：  推荐二甲双胍（2a，B）和 SGLT2 抑制剂（1a，A）作为治疗 CKD 合并糖尿病的一线降糖药物，必要时联合其他降糖药物使用

推荐意见：  建议二甲双胍用于eGFR≥30ml·min^-1 ·1.73m^-2 的CKD合并2型糖尿病患者（2a，B）

推荐意见：  推荐SGLT2 抑制剂用于eGFR≥25ml·min^-1 ·1.73m^-2 的 CKD合并2型糖尿病患者（1a，A）

推荐意见：  当 CKD 合并 2 型糖尿病患者使用二甲双胍和SGLT2抑制剂后血糖仍未达标，或不能使用上述药物时，推荐使用胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP1RA）（1a，A）

6. CKD合并高脂血症的药物治疗： 

推荐意见：  推荐非透析的 CKD 3～5 期合并高脂血症的患者使用他汀类药物或他汀类药物联合依折麦布治疗（1a，A）

7. CKD合并心血管疾病的药物治疗：

推荐意见：  推荐阿司匹林用于CKD 合并心血管疾病的二级预防，但不推荐用于一级预防 （1a，A）

推荐意见：  建议将ACEI（2b，B）、ARB（2b，B）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

（1b，A），β受体阻滞剂（2b，B），SGLT2 抑制剂（1b，A）和 MRA（5，D）用于 CKD 合并射血分数降低性心力衰竭的治疗

8. 贫血的药物治疗：

推荐意见：  推荐红细胞生成刺激剂（ESAs）用于治疗肾性贫血（1c，A），但使用前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素（5，D） 

推荐意见：  推荐当肾性贫血患者存在绝对铁缺乏时 ，无论是否使用 ESAs，应给予铁剂治疗（1c，A）

推荐意见：  对非透析和透析的CKD患者，推荐低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIFPHI）治疗肾性贫血（1a，A）；口服 HIFPHI可增加非透析CKD和腹膜透析患者的治疗依从性（5，D）

9. CKD矿物质和骨异常疾病的药物治疗：

推荐意见：  对 CKD合并骨质疏松和/或高骨折风险的患者，建议给予活性维生素 D 及其类似物（1a，A）和钙剂（5，D）治疗

10. CKD并发高钾血症的药物治疗：

推荐意见：  推荐环硅酸锆钠用于CKD 患者高钾血症急性发作（1b，A）和慢性高钾血症维持治疗，环硅酸锆钠维持治疗1年（1b，A）

推荐意见：  推荐阳离子交换树脂用于CKD 患者轻度至中度高钾血症的短期治疗（1b，A）

五、CKD的教育

（一）CKD患者健康教育与自我管理

1. CKD患者健康教育与自我管理的重要性：

推荐意见：  推荐对 CKD 患者进行自我管理的健康教育（1a，A）

2. CKD患者健康教育与自我管理的途径：

（二）多学科综合管理

推荐意见：  推荐 CKD 管理团队应由多学科专业人员、家属和患者组成，包括执业医师（普通医师和/或专科医师）、CKD 教员（教育护士）、公共卫生医师、营养师、患者及其家属（1a，A）、药剂师、营养师和其他专业人员组成的团队。

（三）各级机构联动管理

六、指南的优势与局限性

本指南是一部遵循临床实践指南方法学制订的CKD早期评价与管理指南。在多学科专家充分

共识、及系统检索研究证据的基础上，应用牛津证据分级系统对证据质量和推荐强度进行分级，为相关使用者提供符合我国国情的 CKD 筛查、诊断与管理指导，从而促进早期 CKD 的合理诊疗和规范化管理，对推动我国肾脏疾病的医防融合具有重要意义。但由于来自我国人群的本土证据数量较少、高质量证据较为有限，部分推荐意见主要基于国外相关研究证据，或基于低质量证据，因此本指南在形成推荐意见的过程中，不仅对现有证据进行了归纳总结，同时充分考虑了在我国的可行性和实用性。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》（2023）编写〕

（本指南刊登于《中华内科杂志》2023年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                 2023.8.9