《中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识》（2020）要点

【提要】   颅内外大动脉闭塞与脑缺血性事件的发生密切相关。对于急性大血管闭塞所致的缺血 性卒中，血管内介入治疗已被证实是时间窗内的有效治疗方案。但是，对于颅内外大动脉非急性闭塞 的介入治疗，目前国内尚缺乏统一的认识。为此，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组、中 国医师协会神经内科医师分会神经介入专业委员会、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会 组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，并达成共识，以期为临床医师在颅内外大动脉非急性闭塞的介入治疗提供参考依据。

颅内外大动脉闭塞与脑缺血性事件的发生密切相关。对于急性大血管闭塞所致的缺血性卒中，

血管内介入治疗已被证实是时间窗内的有效治疗方案。而非急性大血管闭塞患者，临床表现可以是无症状或症状长期处于相对平稳状态，但应激状态下患者往往出现反复的脑缺血事件发作，或者卒中症状进行性恶化，还有患者可表现为认知、情感障碍等。如何处理颅内外大动脉非急性闭塞，一直是神经科关注的热点问题。目前国内对颅内外大动脉非急性闭塞的介入治疗缺乏统一的认识。

一、定义和流行病学

目前对于非急性颅内外大血管闭塞尚无严格定义。为区别急性颅内动脉闭塞治疗的时间窗，有研究将发病超过24h的大脑中动脉闭塞称为非急性大脑中动脉闭塞，其中闭塞时间超过4周以上的称为慢性闭塞。导致颅内外动脉闭塞的病因较多，包括动脉粥样硬化、心源性栓塞、血管夹层、烟雾病及脑血管炎等。

1. 颈动脉非急性闭塞：

2. 颅内动脉非急性闭塞：

二、影像学评估

1. 病变血管形态学评估：

2. 侧支循环代偿评估：

3. 脑灌注状态的评估：

推荐意见：

1. 建议术前完善闭塞病变影像学评估（包括多普勒超声、CTA、DSA 等），判断闭塞病变近端残端形态、闭塞段长度、病变远端终止部位、闭塞段以远的血管是否存在弥漫性病变以及侧支循环代偿状态，并建议结合HRMRI进行评估。

2. 建议术前完善头颅灌注成像，明确脑组织灌注情况，各中心可根据实际情况选择 CTP、MRP 或PET等。

三、介入再通的病例选择和术前评估

1. 介入治疗病例的选择：

2. 血管内再通的时机及成功率评估：

3. 血管内再通的风险评估：

4. 血管内再通手术的终止：

推荐意见： 

1. 药物治疗是颅内外大血管非急性闭塞的基础治疗。无症状性颅内外大动脉非急性闭塞病变，不建议血管再通治疗。症状性颅内外大血管非急性闭塞合并严重血流动力学障碍患者可考虑血管 内再通。

2. 非急性闭塞一般在急性脑梗死2周后介入治疗，特殊情况下也可考虑 2 周内血管内再通

治疗。

3. 术前需要综合预估闭塞病变开通的成功率及其风险性，对于颅外血管，可以结合 CAO评分量表等工具来评估。闭塞远端在床突段及以上的非局限性闭塞病变的再通率相对低，且远期再闭塞率高，不建议行血管内介入再通。

4. 颈动脉闭塞再通的手术终止时间，目前尚不明确，如导丝多次尝试通过闭塞病变失败，建议终止再通治疗。 

四、闭塞再通介入材料的选择

推荐意见： 

1. 用于闭塞病变开通的导引导丝，需要遵循从低穿透力到高穿透力的选择原则。

2. 一般情况下颅外段脑血管闭塞再通选择8F/9F 指引导管，如果有球囊导管，优先选择球囊导管。有条件的中心，颅内闭塞病变开通时可尽量使用中间导管。

3. 建议对于闭塞病变的扩张，球囊的选择，一般直径由小到大。

4.支架的选择，可结合血管直径、迂曲情况、成角情况选择合适的支架。

五、闭塞介入技术的选择

1. 血管内开通：

2. 复合手术：

推荐意见： 

1. 对于存在残端的COICA病变，推荐首选血管内再通策略。

2. 无明显残端的COICA病变，可直接尝试复合手术。

3. 长节段 COICA，单纯血管内再通治疗失败后，可考虑尝试复合手术。

4. 对于高灌注风险较大、闭塞管腔内残存较大负荷血栓的病变，如单次手术不能完全清除血栓，可考虑分期手术。

5. 行闭塞血管再通术需在有良好团队的介入中心进行，术者应具备丰富的介入治疗经验。 

六、围手术期管理及常见手术并发症的处理 

1. 围手术期药物的应用：

2. 常见的手术并发症及处理：

推荐意见：

1. 患者于术前给予双重抗血小板药物治疗，尽早启动强化他汀治疗。

2. 对于脑血管非急性闭塞合并心房纤颤患者，应根据CHA2DS2VASc评分，进行抗凝治疗。对于拟行介入治疗且合并心房纤颤的患者，术前及术后予以双重抗血小板治疗时，权衡出血风险，酌情停用抗凝药物。

3. 行血管内介入治疗前可以不停用二甲双胍，但应密切监测肾功能，术后停用二甲双胍，复查肾功能恢复至基础水平后，重新开始二甲双胍治疗。

4. 为减少高灌注风险，应严格控制围手术期血压。

5. 血管穿孔后予以弹簧圈治疗或球囊封堵并及时中和肝素是可行的。

6. 若术中出现远端大血管栓塞事件，需积极取栓。若术中出现管壁夹层形成，应权衡获益，适时终止手术，必要时植入支架。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识》（2020）编写〕

（本共识刊登于《中华内科杂志》2020年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）

           2023.8.12