《淋巴细胞亚群检测在血液肿瘤中应用的专家共识》（2023）要点

摘要：  血液肿瘤是起源于造血系统的恶性肿瘤,其发病机制复杂,环境因素、遗传因素、免疫因素等都被认为与疾病的发生、进展密切相关。淋巴细胞亚群中的T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤淋巴细胞及淋巴细胞功能亚群调节性T细胞是细胞免疫检测的常用指标,广泛用于血液肿瘤患者的免疫状态评估、疾病复发或转移风险预测及治疗指导等。为了更加深刻认识淋巴细胞亚群检测在血液肿瘤中的作用,加强其检测过程的质量管理,促进其规范地应用于临床,由中国医药质量管理协会医学检验质量管理专业委员会牵头组织国内血液肿瘤和临床检验领域多位专家,制定了该专家共识。该共识介绍了淋巴细胞亚群的检测方法,归纳总结了其对血液肿瘤筛查、复发转移预警及预后评估、合并感染风险预警、造血干细胞移植后免疫重建监测与移植物抗宿主病预防、嵌合抗原受体T细胞免疫治疗后监测、用药指导与疗效监测等方面的应用,并对血液肿瘤患者的监测方案与随访时机选择做出了推荐。

血液肿瘤是起源于造血系统的恶性肿瘤,具有高度异质性。2022版《造血与淋巴组织肿瘤WHO分类》根据肿瘤细胞的来源,将血液肿瘤主要分为髓系增殖和肿瘤、髓系/淋系肿瘤和其他谱系未定白血病、组织细胞/树突状细胞肿瘤、B淋巴细胞增殖性疾病和肿瘤、T淋巴细胞增殖性疾病和肿瘤、NK细胞肿瘤、淋巴组织间质源性肿瘤、遗传性肿瘤综合征8个大类。血液肿瘤的发生、发展和转归与其患者机体的免疫功能,尤其是细胞免疫功能密切相关。随着疾病的发生发展,免疫微环境也随之发生相应变化,进而引起外周血中各种免疫细胞的改变。淋巴细胞是构成人体免疫系统的主要细胞,根据标记物和功能的不同,可以分为许多群体。临床上常用流式细胞术(FCM)对外周血中的不同群体的淋巴细胞进行鉴别和计数,包括CD3⁺T淋巴细胞、CD3⁺CD4+辅助/诱导T淋巴细胞、CD3⁺CD8⁺抑制/杀伤T淋巴细胞、CD3^-CD19⁺B淋巴细胞、CD3^-(CD16+CD56)⁺NK淋巴细胞,简称为TBNK,以及CD3⁺CD4⁺CD25⁺CD127 ^low/-调节性T细胞(Treg)等。本共识中将TBNK和Treg统称为淋巴细胞亚群。血液肿瘤作为造血干细胞异常的恶性肿瘤,疾病的多种因素会影响免疫细胞的产生、增殖及分化,使外周血的淋巴细胞数量与功能产生异常,导致免疫功能失调,因此对血液肿瘤患者进行规范的淋巴细胞亚群检测十分必要。

1  淋巴细胞亚群检测在血液肿瘤中的意义

1.1  血液肿瘤的发生、进展、预后与免疫功能的关系

正常情况下,免疫系统对肿瘤细胞有监视和清除作用,维持机体内环境的稳定。免疫功能异常可能会导致细胞免疫和体液免疫失调,从而为肿瘤的发生和发展提供条件在病原体感染时免疫系统也会受到影响,当免疫功能下降时,肿瘤发生的风险增加。文献报道急性白血病、B细胞淋巴瘤等患者常见外周血T细胞数量及CD4⁺/CD8⁺比值下降,并伴免疫功能紊乱。Treg的主要功能是抑制自身免疫应答,维持免疫平衡,避免过度的炎症反应和自身免疫性疾病的发生,在免疫系统中发挥重要的负向调控作用。在血液肿瘤中,Treg一方面可以通过抑制对肿瘤细胞的免疫反应来促进肿瘤生长另一方面也可通过抑制炎症和防止可能导致肿瘤发展的自身免疫反应而发挥保护作用。研究发现,多种类型的血液肿瘤患者Treg数量呈现上升趋势,可能会导致肿瘤免疫逃逸的发生。此外,一些淋巴细胞产生的细胞因子,如白细胞介素6、肿瘤坏死因子α等,在血液肿瘤患者中异常表达,进一步说明了机体免疫功能异常和血液肿瘤之间关系密切。近年来,一些新型的免疫治疗策略也在血液肿瘤的诊疗中发挥日益重要的作用,例如采用免疫检查点抑制剂、嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)治疗、双重特异性抗体治疗等,这些治疗手段主要是通过增强免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤作用,来达到治疗目的。

1.2  淋巴细胞亚群检测在血液肿瘤中的临床意义

淋巴细胞亚群检测在血液肿瘤中的临床应用主要包括以下方面。 

（1）部分血液肿瘤的筛查。血液肿瘤包括多种类型,其中一些类型可表现为特定淋巴细胞亚群的增殖和分化异常,通过淋巴细胞亚群检测可以对这些类型的血液肿瘤进行初筛。如急性淋巴细胞白血病(ALL)、慢性淋巴细胞增殖性疾病(CLPD)等。

(2)肿瘤复发、转移预警及预后评估。Treg在多种血液肿瘤中比例增加,可以通过抑制免疫细胞杀伤作用来帮助肿瘤细胞逃脱免疫监视,并且与恶性程度、转移倾向、复发率等预后指标密切相关。

(3)合并感染风险预警。

(4)造血干细胞移植治疗患者的免疫重建评估与移植物抗宿主病(GVHD)预防。Treg可以作为急性和慢性GVHD的生物标志物。

(5)CAR-T治疗患者的规范化管理和评估。

(6)靶向药物、免疫抑制剂和化疗药物的治疗指导,疗效监测

2  淋巴细胞亚群检测的主要方法和结果报告

2.1  外周血淋巴细胞亚群检测的主要方法

TBNK检测推荐的单抗为CD45、CD3、CD4、CD8、CD19、CD16、CD56,Treg检测的单抗为CD4、CD25、CD3、CD127。CD3T细胞标记为CD3⁺,CD4⁺T细胞标记为CD3⁺CD4⁺,CD8⁺T细胞标记CD3⁺CD8⁺,B细胞标记为CD3^-CD19⁺,NK细胞标记为CD3^-(CD16+CD56)⁺,Treg细胞的标记CD3⁺CD4⁺CD25⁺FoxP3⁺或CD3⁺CD4⁺CD25⁺CD127 ^low/-。T细胞表面CD127的低表达与T细胞质内FoxP3的高表达具有良好的相关性,且以CD127为标记的检测方法明显优于以细胞质内FoxP3为标记的检测方法,因此也可以使用CD127替代FoxP3进行Treg细胞的分析。

2.2  外周血淋巴细胞亚群检测的结果报告通常应报告以下内容：  

2 21  外周血淋巴细胞亚群检测的参考区间

2.2.2  外周血淋巴细胞亚群检测报告的审核和发布

3  淋巴细胞亚群检测在血液肿瘤患者中的应用

3.1  血液肿瘤的筛查

当出现以下情况：  (1)B或NK淋巴细胞显著增高(2)CD3⁺CD4⁺CD8⁺T淋巴细胞CD3⁺CD4^-CD8^-T淋巴细胞明显增高(3)CD4⁺/CD8⁺比值大于101或小于110(4)CD3⁺%+CD19⁺%+(CD16+CD56)⁺%明显大于或小于(100±5)%、CD4⁺%+CD8⁺%明显大于或小于CD3⁺%(变化范围为5%～10%),在排除标本、仪器、设门、试剂及反应性改变等因素后,需要考虑标本中存在异常淋巴细胞,并结合临床进行血液肿瘤的筛查。血液肿瘤常见的淋巴细胞亚群改变见图1,血液肿瘤淋巴细胞亚群筛查与随访路径见图2。

3.2  血液肿瘤的复发、转移风险预警及预后评估

当血液肿瘤患者外周血中出现CD4⁺T和CD8⁺T细胞减少,CD4⁺/CD8+比值降低,而Treg细胞明显增加时,提示肿瘤复发和转移的风险增加CD3⁺T、CD4⁺T、CD8⁺T细胞的数量和比例与患者的完全缓解(CR)率、无复发生存期(RFS)和总生存期(OS)呈正相关,而Treg的数量和比例与CR率、RFS和OS呈负相关。在急性髓系白血病(AML)患者中,NK细胞数量和比例与CR率、RFS、OS呈正相关,NK细胞数量减少的AM和多发性骨髓瘤(MM)可能有更差的预后。

3.3  血液肿瘤合并感染风险预警

感染是血液肿瘤患者的常见并发症,CD4⁺T淋巴细胞在免疫防御中发挥关键作用。当CD4⁺T淋巴细胞绝对计数<500个/μL时,血液肿瘤患者机会性感染风险会大幅升高。CD4⁺T、CD8⁺T淋巴细胞数量低下的淋巴瘤患者,化疗后感染风险明显升高。初诊时Treg细胞比例升高的血液肿瘤患者,其住院期间感染率明显增加。

3.4  造血干细胞移植后免疫重建监测及GVHD预防

3.4.1  移植患者免疫重建监测

3.4.2  移植患者GVHD预防

3.5  CAR-T治疗患者的规范化管理和评估

3.5.1  CAR-T细胞增殖监测

3.5.2  淋巴细胞亚群监测

3.6  血液肿瘤患者药物治疗指导

3.6.1  CD20单抗   CD20单抗可靶向治疗B淋巴细胞型非霍奇金淋巴瘤,单次输注CD20单抗后3d内,患者外周血B淋巴细胞可减少90%,多数患者这种剂量依赖性B细胞减少状态将持续2～3个月,一般6个月后患者外周血B淋巴细胞恢复。

3.6.2  免疫调节药物   (1)对于免疫功能严重受损的患者(经过放化疗治疗或合并HIV感染等),患者在治疗过程中发生严重感染的频率显著增加。(2)对于移植及 个体化免疫治疗患者,当 CD4 ⁺/CD^{8 +} 细胞比值出现 小于0.2时,建议停用免疫抑制药,而 CD4⁺/CD8 ⁺ 细 胞比值小于0.5时,需谨慎用药,并密切关注患者免 疫功能状态及感染情况。(3)对于治疗期间合并感染的患者,NK 细胞或 CD8 ⁺T 细胞绝对值及比例较治 疗前明显升高,提示可能伴有病毒感染,可为抗病 毒药使用提供参考。

3.7  动态监测与随访时机的选择

3.7.1  建立基线,动态监测

3.7.2  初诊时患者的淋巴细胞亚群检测

3.7.3  放化疗、免疫治疗及靶向治疗患者的淋巴细胞亚群监测与随访

3.7.4  造血干细胞移植患者的淋巴细胞亚群监测与随访

3.7.5   CAR-T治疗患者的淋巴细胞亚群监测与随访

4 结语

随着流式细胞术的广泛应用,用于免疫功能评价的淋巴细胞亚群检测在临床已广泛开展,通过TBNK、Treg这些指标,可以评估血液肿瘤患者免疫状况,为疾病诊断、分型,治疗方案的选择、化疗后感染预防,疾病转归预测等提供实验室依据,以及为血液肿瘤患者的个性化治疗提供参考。

机体免疫功能受年龄、药物、感染、营养、生理等众多因素的影响,存在较大的个体差异。机体免疫功能是动态变化的,同一患者的不同疾病状态下淋巴细胞亚群检测结果也可能出现较大的波动。因此,淋巴细胞亚群检测在参考范围的建立、报告结果解读等方面依然存在挑战。

针对血液肿瘤患者,临床工作中需要建立患者个体化的淋巴细胞亚群基线水平,动态监测淋巴细胞亚群结果的变化趋势,并结合多种免疫功能检测指标,综合分析患者的免疫状态,为临床决策提供更加全面的参考。

淋巴细胞亚群检测在血液肿瘤中具有重要的临床意义和广泛的应用前景,本共识的发布将有助于推动淋巴细胞亚群检测临床实践中的应用,促进血液肿瘤的诊断、治疗和预后评估水平的提高,期望能够为我国血液肿瘤的精准诊疗做出贡献。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《淋巴细胞亚群检测在血液肿瘤中应用的专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《国际检验医学杂志》2023年第15期。如欲全面详尽了解，请看全文）

        2023.8.12