《老年心血管疾病合并衰弱评估与管理中国专家共识》（2023）要点

 

心血管疾病(CVD) 是老年人最常见的疾病之一，其患病率高、预后差，严重影响老年人的健康。衰弱是临床常见的老年综合征，由于生理储备功能减退和对应激事件易感性增加，抗应激能力下降，导致心脑血管事件、跌倒甚至死亡等风险增加。而老年CVD 合并衰弱的患者上述风险进一步升高，生活质量显著下降，住院率和死亡率也更高，对我国家庭医疗负担与社会医疗资源均造成很大影响。当前，国内外指南/共识多分别关注老年CVD 或老年衰弱的预防及管理，尚缺乏老年 CVD 合并衰弱患者的综合评估及管理，导致上述患者往往就诊于多个专科，造成医疗决策困难、临床干预效果欠佳、多重用药、过度医疗等问题。如何在传统危险因素基础上，创建规范的评估标准及有效的管理路径，从而使老年CVD 合并衰弱患者得到规范化、个体化综合防控，是本共识亟待解决的关键问题。

1  心血管疾病合并衰弱概述

1.1  心血管疾病合并衰弱的流行病学

由于不同研究采用的衰弱评估方法不尽相同，国内外研究所报道的CVD合并衰弱的患病率差

异较大。

1.2  心血管疾病合并衰弱的发病机制

CVD 和衰弱具有共同的发病机制，包括增龄、炎症、内分泌和代谢异常、环境以及基因多态性等因素。患有高血压、冠心病、心力衰竭等 CVD 的老年人更易出现衰弱，衰弱也会促进 CVD 的发生和进展。

1.2.1  增龄

1.2.2  炎症

1.2.3  内分泌异常

1.2.4  线粒体代谢异常

1.3  心血管疾病合并衰弱患者的预后

国内外研究显示，衰弱是老年CVD患者不良预后的独立预测因素。合并衰弱的高血压、 冠心病、心房颤动(AF)、瓣膜性心脏病及心力衰竭患者，其再住院率、主要心血管不良事件(MACE)发生率和全因死亡率均较非衰弱患者更高。此外，衰弱还增加了CVD患者手术的风险，在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉搭桥术即冠状动脉旁路移植术(CABG)、外科主动脉瓣膜置换术(SAVＲ)、经导管主动脉瓣置换术(TAVR)及经皮二尖瓣修复术( PMVＲ)中，衰弱是术后死亡的独立危险因素。 老年CVD与衰弱关系密切，常共存于一体， 且互相促进，易形成恶性循环，使患者预后更差。

【推荐意见】

推荐对老年 CVD 患者常规进行衰弱筛查，以便及早发现与管理。 

2  心血管疾病合并衰弱的评估方法及流程

现有的衰弱评估工具约30余种，最常用于CVD人群的评估工具包括 FＲAIL 量表、基本衰弱工具集(EFT)、步速测试、Freid 衰弱表型、衰弱指数(FI) 等(表1)。理想的衰弱评估工具应该具有简便、客观且重复性好等特点。

2.1  FＲAIL量表

  该量表由疲乏、耐力下降、自由活动能力下降、疾病情况和体质量下降五项问题的英文首字母组成。如果患者3个及以上问题回答为“是”，则考虑为衰弱； 如果仅具备其中 1 项或2 项，则考虑为衰弱前状态。FＲAIL 量表是自评量表，不需借助任何测量工具，简便易行。因此，建议使用该量表对老年CVD 患者进行衰弱初筛。

2.2  EFT

Afilalo等开发了EFT评分，包括生物标志物、认知功能和躯体功能。其中，生物标志物包括血清白蛋白和血红蛋白； 认知功能使用简易精神状态检查量表(MMSE)或Mini-Cog 量表评估； 躯体功能则采用“起立－行走”计时测试(TUG)。研究显示， EFT能更好预测TAVR术后 1 年致残及 30d 死亡风险。此外，EFT 还被应用于接受 CABG 患者，并对患者的短期和中期预后有较好的预测价值。EFT 定量、客观、重复性好。融合数字健康技术，老年人行TAVR或CABG等心脏手术时，借助衰弱评估程序( frailtytol．com)，将EFT用于指导手术决策，取得较好效果； 对EFT评分高的患者进行综合康复和干预治疗，可显著改善患者预后，提示EFT不仅可用于风险预测，亦有较好的治疗指导价值。

2.3  步速测试

以舒适步伐来评价行走速度，目前国际上常采用的短距离步速测量距离有4，4.57，6m，慢步速度定义为＜0.8m/s，是筛查衰弱的指标之一。美国心脏协会(ASA)/美国心脏病学会( ACC) 指南建议将步速测试应用于手术风险评估。一项前瞻性队列研究显示，采用5m步速对老年CABG术和瓣膜置换术患者进行术前评估，步速缓慢是术后死亡的独立预测因子。

2.4  老年综合评估

【推荐意见】

对于老年CVD门诊或住院患者，推荐首先使用 FＲAIL 量表进行快速衰弱筛查； 需结合患者的个体化特点，选择合适的衰弱评估工具； 推荐对老年CVD合并衰弱的患者进行老年综合评估并制定针对性的干预计划(图1)。

3  心血管疾病合并衰弱的临床管理

3.1  老年CVD患者衰弱的预防及干预

3.1.1  健康教育

 

3.1.2  营养干预

3.1.3  运动干预

3.1.4  心理干预

3.1.5  共病和多重用药管理

3.1.6  传统医学

3.1.7  多学科团队合作的医疗模式

3.1.8  心脏康复

【推荐意见】

推荐对老年CVD患者进行健康教育以提高其对衰弱的管理意识和能力，进行营养、运动、心理干预以延缓衰弱的发生和发展； 对合并衰弱的CVD患者进行运动干预时，推荐采用心率储备法等评估CVD 患者的心脏耐受情况，确定运动强度； 推荐基于患者的 CVD 种类和疾病阶段，采用多组分心脏康复、HBCＲ等CＲ方案，改善患者衰弱状态和疾病预后； 推荐建立多学科团队合作的医疗模式，进行共病及多重用药管理，为老年 CVD 合并衰弱患者提供综合性的医疗、康复和护理服务。

3.2  老年CVD合并衰弱患者的CVD处理要点

3.2.1  高血压

【推荐意见】

推荐对所有老年高血压患者进行衰弱筛查和评估； 经评估确定为衰弱的老年高血压患者，收缩压控目标为＜150mmHg，但尽量不低于130mmHg。

3.2.2  血脂异常

【推荐意见】

ASCVD 合并衰弱患者的降脂治疗建议从低剂量他汀开始，中等剂量他汀不能达标者可考虑联合

胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂，同时密切监测不良反应。

3.2.3  冠心病

【推荐意见】

合并衰弱的老年冠心病患者，应谨慎选择血运重建治疗； 如确需进行血运重建治疗，需多学科团队综合评估，术前优化衰弱管理，术后严密监测； 合并衰弱的冠心病患者，需要综合评估缺血和出血风险，谨慎选择抗血小板治疗方案。 

3.2.4  心房颤动

【推荐意见】

推荐对老年AF患者进行衰弱筛查与评估； 推荐在“房颤结构化管理ABC路径”基础上，选择适宜的节律控制或心率控制方案； 对合并衰弱的非瓣膜性AF患者，优先选用NOACs抗栓治疗，并严密随访与监测，观察治疗效果，动态评估血栓与出血风险； 合并衰弱的 AF 患者，选择射频消融治疗时，需更加谨慎。 

3.2.5  瓣膜性心脏病

【推荐意见】

对拟行手术的老年瓣膜病患者，推荐术前常规进行衰弱评估； 推荐结合衰弱评估结果指导 AS 患者手术方式选择； 严重衰弱的患者，优先考虑 TAVR治疗。

3.2.6  心力衰竭

【推荐意见】

推荐对老年心力衰竭患者进行衰弱筛查与评估； 推荐对合并衰弱的老年心力衰竭患者进行个体化管理，督促患者接受规范的心力衰竭治疗方案； 推荐血管加压素V2受体拮抗剂用于合并衰弱的心力衰竭患者的利尿治疗； 推荐SGLT2抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂用于合并衰弱的 HFpEF患者。 

综上，老年 CVD 患者合并衰弱的患病率高，衰弱与CVD 相互恶化，影响预后。因此，需重视老年CVD 患者衰弱的筛选与评估，并将衰弱评估的结果纳入老年CVD 的危险分层。建立以心血管医师、老年医学科医师及全科医师为核心的多学科合作团队，早评估、早发现、早干预，使个体化治疗“关口前移”，以期降低不良事件发生、更大程度维护机体功能、改善预后，使更多老年 CVD 患者从中获益。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《老年心血管疾病合并衰弱评估与管理中国专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华老年多器官疾病杂志》2023年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

            2023.8.8