《神经介入通路建立专家共识》（2023）要点

 

摘要： 

神经介入通路既是开放手术的入路，也是介入手术的基础，更是保证良好术野和保障 手术成功的关键。自神经介入技术应用以来，如何选择最佳入路及快速建立个体化的介入通路，一直是神经介入医师需要面对的富有挑战性的工作。随着介入治疗理念、技术和器材的不断革新，神经介入涵盖的疾病谱在逐步扩大，对通路建立的要求也越来越高。通路建立在冠状动脉介入领域已有了最高等级的循证医学证据，而在神经介入领域中仍然处于起步阶段。中国医师协会神经介入专业委员会组织有关专家共同撰写共识，旨在为神经介入通路的建立提供参考和建议。

 

神经介入通路既是开放手术的入路，也是介入手术的基 础，更是保证良好术野，保障手术成功的关键。自神经介入技术应用以来，如何选择最佳入路及快速建立个体化的介入通路，一直是神经介入医师需要面对的富有挑战性的工作。随着介入治疗理念、技术和器材的不断革新，神经介入涵盖的疾病谱在逐步扩大，对通路建立的要求越来越高，有关介入手术入路和通路建立技术的报道也日益增加。

1  通路建立器材及常用技术

1.1  通路建立器材

1.1.1  短鞘：

1.1.2  长鞘： 

1.1.3  导引导管： 

1.1.4  远端通路导管：

1.1.5  中间导管： 

(1)对于常规神经介入手术，建议首选短鞘 + 导引导管的通路建立组合； (2)对于通路血管明显迂曲的患者，可选择长鞘以获得更好的支撑性能； (3)远端通路导管和中间导管作为导引导管的必要补充，在复杂病例中可以替代导引导管和(或)搭配长鞘、导引导管使用，尤其在治疗颅内病变时建议使用。

1.2  通路建立技术

1.2.1  短鞘置换技术：

1.2.2  短鞘置换长鞘技术：  

1.2.3  导引导管直接到位技术： 

1.2.4  同轴到位技术：  

1.2.5  长交换技术：

1.2.6  无导丝引导的 Sofia 中间导管推送技术： 

1.2.7  锚定技术： 

1.2.8  球囊辅助通过技术： 

推荐意见：  (1)推荐在透视环境下进行动脉鞘的置换操作，并全程追踪导丝头端的位置； (2) 推荐常规采用导引导管直接到位技术建立通路，对于入路迂曲或弓型复杂者，可采用同轴到位技术和(或)长交换技术； 特殊情况下可采用锚定技术或球囊辅助通过技术辅助中间导管到位。

2  经动脉途径通路建立

2.1  经股动脉通路建立

2.1.1  适应证及禁忌证：  股动脉直径大、位置表浅、搏动明显。经股动脉建立通路具有快速、相对无痛、医师学习曲线快等优势，是目前神经介入的主要入路方式，绝大多数患者的神经介入操作均可经股动脉通路完成。

但是，股动脉入路也存在诸多禁忌证。例如，因关节疾病、端坐呼吸或脊柱畸形等导致无法平卧的患者； 患有周围血管疾病(外周移植血管、血管成形术后、股动脉严重钙化、股动脉纤细、截肢、胸腹主动脉瘤、股动脉瘤、主动脉夹层或缩窄等)、腹股沟瘢痕或存在感染、股疝、严重出血倾向及马鞍栓塞等影响通路建立的情况。此外，肥胖患者在鞘管置入过程中的并发症发生率较高，也是股动脉穿刺的相对禁忌证。

2.1.2  操作规范：

2.1.3  并发症及处理：

  常见的并发症包括局部出血、假性动脉瘤、动静脉瘘、腹膜后血肿、血管闭塞和分支损伤，

以及感染、股神经损伤、夹层等。

推荐意见： (1)对于绝大多数神经介入治疗性手术，尤其是前循环病变，推荐经股动脉建立神经介入通路； (2)推荐首选导引导管经股动脉建立通路，通路血管迂曲时可使用长鞘和(或)配合中间导管或远端通路导管以提供更强的支撑； (3)经股动脉诊疗术后发生局部血肿时，推荐早期行下肢动脉超声检查。

2.2  TRA

2.2.1  适应证及禁忌证：  TRA的适应证包括接受抗凝或抗血小板聚集治疗、肥胖、锁骨下动脉近心段和椎动脉严重迂曲、锁骨下动脉变异或主动脉弓严重扭曲变异(型牛角弓、头臂干和左颈总动脉呈小角度或平行形态，尤其朝向升主动脉或者降主动脉时) 、股动脉粥样硬化斑块以及胸腹主动脉、髂股动脉重度狭窄或闭塞和因腰椎病变不能耐受卧床制动等。

TRA的禁忌证：  无明显桡动脉搏动者； 已知血管闭塞性疾病，如雷诺病、Takayasu 动脉炎或血栓闭塞性脉管炎； 桡动脉闭塞者； 近期右上肢或者上胸部外伤史； 因血液透析存在同侧动静脉瘘者； 右上肢淋巴水肿患者。

2.2.2  操作规范

2.2.2.1  术前评估： 

2.2.2.2  导管选择： 

2.2.3  并发症及处理：

2.2.3.1  桡动脉痉挛： 

2.2.3.2  导管滞留：   

2.2.3.3  桡动脉外翻： 

2.2.3.4  桡动脉闭塞： 

2.2.3.5  桡动脉穿破： 

2.2.3.6  前臂血肿： 

2.2.3.7  骨筋膜室综合征：  

2.2.3.8  桡动脉假性动脉瘤：   

2.2.3.9  肉芽肿和无菌性脓肿形成： 

2.2.3.10  动静脉瘘： 

推荐意见：  (1)推荐TRA作为神经介入治疗手术的入路选择，特别对于部分后循环病变可首选经桡动脉建立通路； (2)推荐术前使用桡动脉超声对TRA进行评估； (3)推荐首选导引导管搭配西蒙-2导管同轴到位技术建TRA； (4)推荐内衬0.035英寸超滑导丝回撤导管以避免导管打折。

2.3  经颈动脉通路建立

2.3.1  适应证：  经颈动脉通路建立的适应证为经主动脉弓或解剖变异的股动脉入路无法建立稳定的血管通路，解剖变异的股动脉包括： 牛型弓、型或型弓、血管极度迂曲或严重成角、颈总动脉成袢、颈总动脉开口狭窄、主动脉严重钙化等。

2.3.2  操作规范：  

2.3.3  并发症及处理： 

推荐意见：  (1)经股动脉难以建立稳定通路时可将经颈动脉入路作为替代方案，但须在全身麻醉及气管插管下进行； (2)根据治疗需要可选择导引导管或中间导管建立经颈动脉入路； (3)常规推荐采用手动压迫法止血，必要时可使用血管封堵装置。 

2.4  经静脉通路建立

2.4.1  适应证

2.4.1.1  颈动脉海绵窦瘘(CCF)：

2.4.1.2  脑动静脉畸形：

2.4.1.3  脑静脉(窦)血栓形成：

2.4.2  禁忌证：  静脉血管条件较差或存在皮质静脉回流异常的硬脑膜动静脉瘘； 直径较大( ＞3cm)、存在多支静脉回流包括皮质静脉回流的脑动静脉畸形等。

2.4.3  操作规范

2.4.3.1  经股静脉通路建立：

2.4.3.2  经颈静脉通路建立： 

2.4.3.3  经上肢静脉通路建立： 

2.4.4  并发症及处理 

2.4.4.1  岩下窦穿破： 

2.4.4.2  静脉破裂： 

2.4.4.3  静脉穿刺相关并发症： 

推荐意见：  (1)推荐经静脉途径作为CCF、脑动静脉畸形、脑静脉(窦) 血栓形成等病变的首选入路； (2)推荐在超声或路径图指引下行静脉穿刺置管； (3)推荐使用导引导管建立经静脉通路，必要时可选择中间导管。

随着神经介入理念和技术的不断革新，各诊疗中心对于入路的选择存在差异化理解，建立稳定的治疗通路有利于保障手术顺利完成。不同入路相辅相成，可以针对特定场景选择最优通路，也可以在首选通路遭遇困难时另辟蹊径。熟练掌握每个通路的优势、局限性、建立方法、技术细节和并发症处理，可有效提高神经介入手术效率和安全性。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《神经介入通路建立专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国脑血管病杂志》2023年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                 2023.8.2