《中国肺动脉高压诊治临床路径》（2023）要点

 

摘要 

肺动脉高压是一种常见的血液动力学异常状态，涉及多学科、多系统，诊疗难度大，致死率、致残率高，严重威胁我国居民的生命健康。目前，我国基层医疗机构在肺动脉高压的管理中仍存在医疗技术力量不足、综合管理意识薄弱、诊疗规范性欠缺和转诊机制不完善等问题。为适应日益增长的医疗需求，国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟、国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会基于当前的循证医学证据和基层诊疗实践，制定了《中国肺动脉高压诊治临床路径》。本文针对肺动脉高压的诊断流程、风险分层、治疗策略、转诊和随访等提出了详细的推荐意见，旨在为基层医务人员提供肺动脉高压诊治管理的全面指导，以提高基层诊疗水平，规范基层诊疗行为。

 

肺动脉高压（PH）是以肺动脉压力升高为特征的一种异常的血液动力学状态和病理生理综合征，其致死率、致残率高。当前数据表明，全球约1% 的成年人患有PH，65岁以上的人群中PH患病率可高达10%，PH已成为严重威胁人类的全球性健康问题。《2022年中国心血管病医疗质量报告》显示，我国PH的知晓率、诊断率和治疗率均不理想，特别是在基层医疗机构中，医疗技术力量不足、综合管理意识薄弱、转诊机制不完善等问题普遍存在，PH规范化诊疗水平亟待提高。

1  PH的定义及分类

1.1  PH的血液动力学定义

PH是指多种原因所致肺血管床结构和（或 ）功能改变，导致肺动脉压力增高，右心扩张，出现右心衰竭甚至死亡的一组临床综合征。其血液动力学定义指：在海平面、静息状态下，经右心导管检查（RHC）测定的平均肺动脉压（mPAP）>20mmHg。根据肺动脉楔压（PAWP）和肺血管阻力（PVR）将 PH分为毛细血管前性PH、单纯型毛细血管后性PH和混合型毛细血管后性PH（表 1）。

1.2  PH的临床分类

临床上根据PH发生的病理生理机制、临床表现、血液动力学特点以及治疗的不同分为五类（表 2）。PH临床分类中，第二类左心疾病所致PH最常见， 占PH人群中65%～80%，为毛细血管后性PH。第一、三、四类为毛细血管前性PH；第五类较为罕见，可以是毛细血管前性PH或毛细血管后性 PH。

  表2   肺动脉高压的临床分类（分类//亚类）

第一类： 动脉型肺动脉高压 

特发性肺动脉高压

可遗传性肺动脉高压

药物和毒物相关肺动脉高压

疾病相关的肺动脉高压

结缔组织病

人类免疫缺陷病毒感染

门静脉高压

先天性心脏病

血吸虫病

对钙拮抗剂长期有效的肺动脉高压

具有明显肺静脉或肺毛细血管受累征象的肺动脉高压（肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病）

新生儿持续性肺动脉高压

第二类： 左心疾病所致肺动脉高压

心力衰竭

射血分数保留的心力衰竭

射血分数降低或轻度降低的心力衰竭瓣膜性心脏病

导致毛细血管后性肺动脉高压的先天性或获得性心血管疾病

第三类： 肺病和（或）低氧所致肺动脉高压

阻塞性肺疾病或肺气肿

限制性肺疾病混合性限制/阻塞性肺疾病

低通气综合征非肺病导致的低氧血症（如高原）

第四类： 肺动脉阻塞所致肺动脉高压 

慢性血栓栓塞性肺动脉高压

其他肺动脉阻塞

第五类： 机制未明和（或）多因素所致肺动脉高压

血液系统疾病：慢性溶血性贫血，骨髓增生性疾病

系统性疾病：肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症，神经纤维瘤病型

代谢性疾病：戈谢病，糖原储积症慢性肾功能不全伴或不伴血液透析肺肿瘤血栓性微血管病

纤维性纵隔炎

内容提要 

·PH血液动力学定义：  海平面、静息状态下RHC测定mPAP>20mmHg。

·PH病因复杂，临床可分为五大类：  动脉型肺动脉高压（PAH）、左心疾病所致PH、肺病和（或）低氧所致PH、肺动脉阻塞所致 PH 和机制未明和（或）多因素所致PH。

·PH根据血液动力学特征可分为毛细血管前性PH、单纯型毛细血管后性PH和混合型毛细血管后性PH。

2  疑诊PH

对于有下列症状、体征和心电图、X线胸片 异常的患者需要疑诊PH，尤其是有PAH或慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 危险因素的患者。

2.1  症状 

体力下降、乏力、活动气短、心悸、晕厥、咯血和胸痛、声音嘶哑、干咳、双下肢肿胀、腹胀、纳差、少尿或无尿等。

2.2  体征

呼吸频率增快，脉搏频数、细小，紫绀；P2 亢进、分裂，左侧第 2 肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音、肺动脉区舒张期杂音、三尖瓣区收缩期杂音；颈静脉充盈或怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿等。

2.3  心电图 

心电图可见： （1）肺型P波；（2）心电轴右偏或矢 状轴偏移：QRS电轴＞90°或不确定；（3）右心室肥厚：V₁ 导联 R/S ＞1，同时 RV₁＞0.5mV；RV₁ + SV₅＞1mV；（4）完全性或不完全性右束支阻滞：V₁ 导联qR或rSR；（5）右胸导联V_1～4 和下壁、、aVF 导联 ST 段压低和（或）T 波倒置。

2.4  X线胸片

X线胸片可见：（1）肺动脉段凸出；（2）右心房、室扩大；（3） 中心肺动脉扩张，外围纤细。

2.5  危险因素

（1）PAH 危险因素： PAH 家族史、药物和毒物 接触史、结缔组织病、先天性心脏病、门静脉高压、 人类免疫缺陷病毒感染等。

（2）CTEPH 危险因素：肺栓塞病史、血管内永久性装置植入（如起搏器植入、中心静脉置管等）、 炎症性肠病、原发性血小板增多症、红细胞增多症、脾切除、抗磷脂抗体综合征、大剂量甲状腺素替代治疗和恶性肿瘤。

内容提要

·疑诊 PAH和CTEPH 的患者应尽早转诊至 PH 中心。

·超声心动图是疑诊PH患者首选的筛查方法。

·RHC是诊断肺动脉高压的金标准。

·PAH和 CTEPH 患者需行 RHC 检查。

·左心疾病合并重度PH、肺病合并重度PH患者建议行RHC检查。

·核素肺通气/灌注（V/Q）显像是CTEPH首选筛查方法。

3  PH筛查

3.1  应用超声心动图估测肺动脉收缩压

3.2  超声心动图提示PH患者的病因

3.3  超声心动图评估PH患者的预后

3.4  对PH高危人群的早期筛查

4  PH确诊 

4.1  右心导管检查

RHC是诊断PH的金标准， 尤其是PAH和CTEPH，需要通过RHC进行确诊。对于合并PH的左

心疾病和肺病患者，经基础疾病的优化治疗后，若仍伴有重度 PH 和（或）右心室功能障碍，建议行RHC。RHC需要在专业的中心按照标准操作流程进行，采集完整的血液动力学参数（表4）。此外，为了进一步了解PH的病因，还需要分部位采血测定血氧饱和度 。

4.2  急性血管反应性试验

对于特发性 PAH（IPAH）、HPAH、药物和毒物相关PAH患者首次进行RHC时，应行急性血管反应性试验，以筛选出对钙拮抗剂（CCB）治疗有效的PAH患者。急性血管反应性试验药物及用法见表5，当用药剂量达到目标剂量或出现低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等不良反应时应终止试验，复测肺动脉压力、心排量等血液动力学参数。

5  明确PH病因

5.1  筛查左心疾病

5.2  筛查肺病和（或）低氧相关疾病

5.3  筛查肺动脉阻塞性疾病

5.4  筛查PAH的相关疾病

5.5  筛查PH的罕见或少见病因

7  PH的治疗

不同类型的PH治疗策略不同，治疗前需要明确PH的病因及性质以确定治疗方案。

7.1  PAH的治疗流程（图 3）

7.1.1  PAH危险分层

PAH明确诊断后需进行危险分层评估病情严重程度，以制定治疗方案；随访中还需要进行动态危险分层，评估疗效是否达到治疗目标，并调整治疗方案。简化版危险分层量表根据 PAH 患者 1 年预期死亡率分为低危、中危和高危，1 年预期死亡率分别为 <5%、5%～20%、>20%，具体危险分层量表见表7。

 内容提要

·PH患者需明确病因，积极对因治疗。

·PH患者应根据病情给予吸氧、强心、利尿、抗凝等基础治疗。

·PAH和CTEPH患者需要转诊至PH中心进行诊治。

·IPAH、HPAH和药物和毒物相关PAH患者应进行急性血管反应性试验，阳性者给予CCB。

·PAH 患者需要根据危险分层给予靶向药物联合治疗，在基线时应采用三分层模型进行危险分层，在随访中采用四分层模型进行危险分层。

·PAH 患者每3～6个月随访，进行动态危险分层，调整治疗以达到并长期维持在低危状态。

·左心疾病或肺病和（或）低氧所致PH患者，不常规推荐靶向药物治疗。

·左心疾病或肺病和（或）低氧所致PH患者，充分治疗原发病基础上，如果PVR>5WU，建议转诊至PH中心接受个体化治疗。

·建议CTEPH患者转诊至PH中心，进行肺动脉内膜剥脱术、球囊肺动脉成形术和靶向药物等多模式的综合治疗。

·建议重症 PAH 右心衰竭患者转诊至PH中心进行治疗。

7.1.2  一般措施和基础治疗

一般措施包括在专业医师指导下进行康复运动、育龄期女性避孕、接种疫苗、社会心理支持以

及避免前往高海拔地区等。

基础治疗包括吸氧、抗凝、利尿和强心等。

7.1.3  特异性治疗

7.1.3.1  CCB

急性血管反应性试验阳性的IPAH、HPAH、药物和毒物相关PAH患者应接受最大耐受剂量的CCB，常用的CCB用法及不良反应见表 9。

7.1.3.2  靶向药物

急性血管反应性试验阴性的患者需要给予靶向药物治疗。

7.1.4  病因治疗

（1）药物和毒物相关PAH：

（2）结缔组织病相关PAH应在风湿免疫科接 受结缔组织病的规范治疗，同时根据危险分层给予PAH 靶向药物治疗，尽早达到并维持在低危状态。

（3）先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）相关PAH无创性检查提示存在明显PH者，必须行RHC评估缺损闭合指征。

（4）门静脉高压相关 PAH：

（5）人类免疫缺陷病毒感染相关 PAH：

（6）具有静脉或毛细血管受累征象的PAH（肺静脉闭塞病或肺毛细血管瘤病），目前肺移植或心肺联合移植是这类患者长期生存的治疗手段，确诊后应尽早进行移植评估。

7.1.5  重症PAH所致右心衰竭的管理

重症 PAH 所致右心衰竭患者死亡率高，需要转诊至专业的 PH中心进行监测和治疗。

7.1.6  机械循环支持 

重症PAH患者如有肺移植或恢复的可能，可考虑外周静脉-动脉体外膜氧合和插入肺动脉和肺

静脉或左心房之间的无泵型膜式氧合器。

7.1.7  手术及介入治疗

7.1.8   随访

PAH患者总体的治疗目标是达到并维持在低危状态，因此需要定期复查包括 WHO功能分级、6 分钟步行距离、BNP/NT-proBNP、超声心动图，必要时行RHC检查，以评估是否治疗达标。

7.2  左心疾病所致PH

左心疾病所致PH以治疗左心疾病为主。

7.3  肺病和（或）低氧所致PH

对肺病和（或）低氧所致PH需优化肺部疾病的治疗，有适应证的患者可行家庭氧疗和无创通气治疗，对于符合条件的肺病合并 PH 患者应行肺移植评估。

  建议肺病合并重度 PH 的患者（如PVR>5WU）转诊至PH中心，采用个体化治疗。

7.4  CTEPH

依据CTEPH患者血栓所累及部位、病情严重 程度以及合并症决定治疗策略。

7.4.1  CTEPH的基础治疗

血栓复发和溶解不足是 CTEPH 的重要发病机制，因此，对于CTEPH患者若无抗凝禁忌，需终身抗凝。

7.4.2  肺动脉内膜剥脱术

肺动脉内膜剥脱术（PEA）是治疗CTEPH最有效的方法，通过切除肺动脉血栓内膜，可以恢复肺血液动力学和改善活动耐量。

7.4.3  球囊肺动脉成形术

对于不能行PEA或PEA术后持续或复发PH的患者， 球囊肺动脉成形术（BPA）可改善其血液动力学、右心功能和运动耐量。

7.4.4  药物治疗

利奥西呱是目前唯一有CTEPH 适应证的靶向药物，可用于不能手术或术后持续或复发的 CTEPH患者。

7.4.5  多模式综合治疗策略

CTEPH 患者往往同时存在近端病变、远端病变和微血管病变，建议转诊至PH中心，通过多学科团队全面评估，采用PEA、BPA和靶向药物的多模式综合治疗策略，定期随访。

7.5  机制未明和（或）多因素所致PH

不常规推荐靶向药物用于这类患者，主要是针对原发病进行个体化治疗。

8  转诊

8.1  PH中心建设

8.2  转诊流程

    〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国肺动脉高压诊治临床路径》（2023）编写〕

（本资料刊登于《中国循环杂志》2023年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

            2023.7.29