《中国老年高血压管理指南2023》要点

 

高血压是最常见的慢性病之一。半数以上老年人患有高血压,是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管 死亡的首要危险因素。老年人是一个独特的群体,高 血压的预防、诊断、评估和治疗策略与一般人群显著不同。

  与2019版指南相比,本版指南引用了新近发表的基于中国老年高血压人群的流行病学和临床研究证据；更加强调老年高血压诊治过程中的安全性与有效性平衡；突出了诊室外血压测量在老年高血压诊疗中的重要性；丰富了老年高血压合并衰弱、认知功能障碍及多器官功能不全的相关内容；更新了老年高血压及其伴随疾病的药物治疗推荐；扩展了老年高血压特殊人群的范围；进一步优化了老年高血压的管理策略。 这是一部紧密结合中国老年高血压的特点和临床、证据与实践相结合的与时俱进的指南。

  第1部分  老年高血压定义、分级、防治现状与特点

1  老年高血压的定义与分级

年龄≥65岁,在未使用降压药物的情况下非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg,即诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人,虽然血压<140/90mmHg也应诊断为老年高血压。老年高血压的定义与分级与一般成年人相同 (表1)。

  上述定义与分类的依据是诊室坐位血压测量结果。

表2  诊室血压与诊室外血压测量的高血压诊断标准(mmHg）

·诊室血压  ≥140/90

·家庭自测血压  ≥135/85

·24h动态血压均值  ≥130/80

·日间均值  ≥135/85

·夜间均值  ≥120/70

2  老年高血压的流行趋势与防治现状

2004—2018年间,无论男性、女性,60～69岁人群,高血压患病率随时间呈缓慢上升。

2012—2015年调查资料显示,年龄≥60岁人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为57.1%、51.4%和18.2%,较2002年明显增高(表3)。

3  老年高血压的特点 

3.1  收缩压升高为主

3.2  血压波动大

3.3  多重用药

3.4  假性高血压

第2部分  诊断和评估

1  病史

对于初诊的老年高血压患者,应全面了解症状和病史,包括以下内容。 (1)病程：患高血压时间、最高血 压、降压治疗情况及依从性：(2)既往史：有无冠心病、 心力衰竭、心房颤动(房颤)、脑血管病、肾脏疾病、外周 血管疾病、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、睡眠呼吸暂 停综合征、甲状腺功能异常和肿瘤等疾病及治疗情况： (3)家族史：有无高血压、冠心病、脑卒中、肾脏疾病、糖尿病和血脂异常等家族史：(4)有无提示继发性高血压 及靶器官损害的临床表现：(5)正在服用的药物(特别 是影响血压药物)以及曾经发生过的药物不良反应： (6)生活方式：膳食情况(如脂肪、盐、酒、咖啡等摄入量)、吸烟时间和支数、体力活动量、睡眠习惯及体质量指数变化等：(7)心理社会因素：包括家庭情况(丧偶、 独居等)、生活环境、文化程度、有无精神创伤史及目前 的精神心理状态等。

2  体格检查 

(1)测量体质量指数、腰围及臀围；(2)观察有无特 殊面容、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、突眼征、颈部血管搏动和下肢水肿；(3)触诊甲状腺、有无肾脏增大(多囊肾)或肿块；(4)听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；(5)全面的心肺查体；(6)检查四肢血压(至少需要检测双上臂血压)、动脉搏动和神经系统体征；(7)眼底镜检查视网膜有无异常。

3  辅助检查 

辅助检查旨在对靶器官损害和心血管风险进行整体评估,同时有助于鉴别继发性高血压。除了血尿常规、血生化和电解质以及心电图等基本检查外,推荐对老年高血压患者监测餐后2h血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白,进行24h动态血压监 测和超声心动图检查,有条件可进一步检测颈动脉超声、胸部 X线、眼底检查、脉搏波传导速度(PWV)、踝臂血压指数、头颅 CT 或磁共振成像等。对于怀疑继发高血压者,应进行进一步检查。

4  血压测量

4.1  诊室血压测量

4.2  诊室外血压测量

4.2.1  家庭血压监测

测量方法：

4.2.2  动态血压监测

测量方法：

5  心血管风险评估

5.1  评估危险因素 

包括吸烟或被动吸烟、高钠与低钾膳食、饮酒、血脂异常(总胆固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L)、糖耐量受损(餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L)和/或空腹血糖异常(6.1～6.9mmol/L)、腹型肥胖[腰围≥90(男性)、≥85cm(女性)]或肥胖(体质量指数≥28kg/m2),早发CVD 家族史(一级亲属发病年龄<50岁)以及心理和社会经济因素等。

5.2  评估靶器官损害

由高血压引起的动脉血管系统和/或其供应的器官在结构或功能上的改变,称为高血压介导的靶器官损害。

5.3  伴发的相关临床疾病

伴发疾病包括：  心脏疾病 (心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭)、脑血管病(缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作)、糖尿病、肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能受损)以 及外周血管疾病。

6  高血压危险分层

对老年高血压患者进行心血管整体危险度的评估,有助于确定降压治疗时机、优化治疗方案以及心血管风险综合管理。对收缩压130～139和/或舒张压85～89mmHg的60～79岁的老年患者的治疗决策尤其重要。因老年本身即是一种危险因素,故老年高血压患者至少属于 CVD的中危人群(表4)。

7  衰弱评估

体力活动能力下降的老年高血压患者以及高龄老 年高血压患者应常规做衰弱评估。

  老年高血压患者并存衰弱状态的主要特征表现为 心血管、神经肌肉、代谢及免疫系统等多器官生理储备下降,导致对血压和生理代谢指标波动的适应能力减弱,抵抗外部压力源和维持重要器官组织灌注及内环境稳定的能力显著下降,容易引起不良临床结局。

8  认知功能评估

轻度认知功能障碍(MCI,即痴呆症的前期)或痴呆症是影响老年人生活质量和使远期死亡增加的重要问题。在高血压患者中, MCI非常常见,约占30%。

  老年高血压患者注意开展认知功能下降早期筛查,建议用痴呆自评8项问卷(AD8)(表7)快速筛查老年人群认知功能障碍情况,对评分≥2分的老年人,应进一步开展CGA,并可推荐到神经内科综合管理(图1)。老年高血压合并认知功能障碍可给予降压治疗。对降压药种类不做特殊推荐,降压目标值应个体化。

第3部分  治疗 

1  总则

1.1  降压治疗的目的

通过合理管控血压以及其他危险因素,最大程度降低心脑肾与外周血管等靶器官损害的风险以及致死致残率,改善生活质量,延长患者寿命。老年高血压患者多以收缩压升高为主,舒张压正常甚至偏低,老年高血压的降压治疗应强调收缩压达标,同时也应避免舒张压过度降低。

1.2  降压治疗的原则 

与中青年相比,高龄老年、衰弱或存在认知障碍的高血压患者对于血压下降的耐受性更差,因此需从小剂量开始应用降压药物并加强监测,根据患者耐受情况逐渐、缓慢地增加治疗强度,直到血压

达标。在积极控制血压的同时,还应筛查并控制各种可逆性危险因素(如血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖等),同时关注和治疗相关靶器官损害与临床疾患。大多数患者需要长期甚至终身坚持治疗。

1.3  降压治疗的时机 

在生活方式干预的基础上,多数老年高血压患者需要接受降压药物治疗以保证血压达标。启动降压药物治疗的时机见表8。

表8  启动降压药物治疗的时机与血压控制目标

·年龄65～79岁、血压≥140/90mmHg,生活方式干预同时启动降压药物治疗,血压控制目标<140/90mmHg,在能够耐受情况下将血压降至<130/80mmHg 类 A 级

·年龄≥80岁,血压≥150/90mmHg启动降压药物治疗 类 A 级

·首先将血压降至<150/90mmHg 类 A 级

·若耐受良好可进一步降低 a类 B级

· 年龄≥80岁的衰弱高血压患者,血压≥150/90mmHg考虑启动降压药物治疗,收缩压目标值为130～150mmHg,或根据 患者实际情况确定个体化的血压控制目标 a类 C级

·如果患者对降压治疗耐受性良好,应继续降压治疗 类 A 级

1.4 降压治疗的目标值

本版指南推荐,在能够耐受的情况下,将65～79岁的非衰弱老年高血压患者血压控制<130/80 mmHg。目前专门针对年龄≥80岁高龄高血压患者的大型随机化对照 试验仅有高龄老年高血压试验(HYVET),该研究证实将高龄高血压患者收缩压控制在<150mmHg不仅安全,且可带来明显临床获益。 因此本指南将血压<150/ 90mmHg推荐为非衰弱高龄患者的血压控制目标,在耐受性良好的前提下可以尝试更低的血压控制目标。

关于更严格的血压控制对年龄≥80岁患者以及衰弱老年人的有效性与安全性仍缺乏充分论证,因此本版 建议采取个体化的血压管理策略,由临床医生根据患者耐受性确定适宜的血压控制目标,但应避免收缩压<130mmHg。

2  生活方式干预 

生活方式干预是降压治疗的基本措施,主要包括： 健康膳食、戒烟限酒、保持理想体质量、合理运动、 改善睡眠、注意保暖与心理平衡。

2.1  健康膳食

减少钠盐摄入,增加富钾食物摄入有助于降低血压。

2.2  戒烟限酒

建议老年吸烟者戒烟,必要时应用戒烟药物减少戒断症状,增加戒烟成功率,避免使用电子烟替代。饮酒增加高血压风险,中重度饮酒者限制 饮酒可显著降低血压。建议老年人限制酒精摄入, 饮用酒精量<25(男性)、<15g/d(女性)。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒摄入量应分别<50、100和300mL/d。

2.3  保持理想体质量

超重或肥胖的老年高血压患 者可适当控制能量摄入和增加体力活动,通过减轻体 重降低血压。

  维持理想体质量(体质量指数20.0～23.9kg/m²)、纠正腹型肥胖[腹围≥90(男性)、≥85cm(女性)]有利于控制血压,减少CVD发病风险, 但老年人应注意避免过快、过度减重。

2.4  合理运动

  老年高血压及高血压前期患者进行 合理的有氧运动可有效降低血压。

2.5  改善睡眠

睡眠时长、质量与血压升高及CVD发生风险有关。保证8h夜间睡眠并改善睡眠 质量对提高生活质量、控制血压和减少心脑血管病并发症意义重大。

2.6  注意保暖

2.7  心理平衡,保持健康心理状态

3  药物治疗 

3.1  老年人降压药物应用的基本原则

老年高血压患者药物治疗应遵循以下四项原则：

(1)小剂量：  高龄老年、衰弱或存在认知功能障碍的高血压患者初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量,并根据需要逐步增加剂量。

(2)长效：  尽可能使用1次/d、有24h持续降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压、血压晨峰和心脑血管并发症。

(3)联合：  若单药治疗效果不满意,可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果,优先推荐单片复方制剂。

(4)个体化：  根据患者具体情况(尤其是衰弱老年人和年龄≥80岁高龄老年人)、耐受性、个人意愿和长期承受能力,选择适合患者的降压药物。

3.2  常用降压药物的种类和作用特点 

常用降压药物包括：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂5种：其他种类降压药有时亦可应用于某些特定人群(表9)

3.3  降压药的联合应用

单药治疗血压未达标的老年高血压患者,可选择联合应用两种降压药。初始联合治疗可采用低剂量联用方案,若血压控制不佳, 可逐渐调整至标准剂量。联合用药时,药物的降压作用机制应具有互补性,并可互相抵消或减轻药物不良反应。若需三药联合时,二氢吡啶类 CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。单片复方制剂通常由不同作用机制的降压药组成。与自由联合降压治疗相比,其优点是使用方便,可 增加老年患者的治疗依从性。

3.4  药物降压治疗后的随访 

老年高血压患者启动降压药物治疗或调整药物治疗方案后,需要每月进行随访,监测和评价药物治疗的安全性和效果,直到降压达标。

第4部分  特定老年人群的降压治疗

1  高龄老年高血压 

高血压患者年龄≥80岁,称为高龄老年高血压。

  推荐高龄老年高血压患者结合可能影响预期寿命的合并症的情况及对临床获益的实际期望确定治疗方案。另外对于正在接受降压治疗的老年人到80岁时,可继续原有的治疗方案。

高龄老年高血压患者经过生活方式干预,血压超过150/90mmHg,可以考虑开始降压治疗,同时临床需要评估衰弱及多病共存的情况。一般采用分阶段降压,初始目标降至<150/90mmHg,若能耐受,进一步降低<130～140/80～90mmHg。

2  高血压合并脑卒中

  降压治疗对于老年脑卒中患者至关重要,合理降低血压有助于减少再发脑卒中的风险,但血压降至过低或波动增大可能影响脑血流灌注。

3  高血压合并冠心病 

  对于伴稳定型心绞痛和/或既往有心肌梗死病史者,初始降压治疗首选β受体阻滞剂和RAS抑制剂： 血压难以控制且心绞痛持续存在时,可加用长效二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂和/或MRA。心绞痛发作时可舌下含服硝酸甘油/速效救心丸/复方丹参滴丸。 对于患变异型心绞痛者,首选CCB。

对于急性冠脉综合征患者,若无禁忌,起始降压治疗应包括β受体阻滞剂和 RAS抑制剂：若血压难以控制或β受体阻滞剂存在禁忌时,可选择长效二氢吡啶类 CCB：伴心力衰竭 或肺淤血证据时,不宜给予非二氢吡啶类 CCB。若存在严重高血压或持续性心肌缺血时,可选择静脉β受体阻滞剂(艾司洛尔等)：静脉点滴硝酸酯类药物可用于控制血压,缓解心肌缺血和肺淤血症状。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血压控制欠佳时,可加用MRA。老年高血压合并冠心病的降压目标推荐见表14。

4  高血压合并心力衰竭

对于合并射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF)或HFpE的老年高血压患者,最佳药物治疗方案暂时不确定,可以考虑应用 HFrEF的治疗策略,同时可以考虑采用ARNI代替ACEI/ARB用于老年高 血压合并 HFpEF的治疗以降压和保护器官,减少心力衰竭事件。

对于有心力衰竭症状或水肿的老年高血压患者,若心力衰竭症状或血压控制不佳,可考虑应用利尿剂减少体液潴留。

对于既往心力衰竭发作或现仍有心力衰竭症状的老年高血压患者,降压目标为<130/80mmHg。为防止前临床心力衰竭阶段的老年高血压患者出现心力衰竭症状,其血压也应控制在<130/80mmHg。

5  高血压合并CKD

  老年高血压合并CKD的降压药治疗要根据尿蛋白水平、肾功能情况、靶器官损害以及并发症制定个体化的治疗方案。见表17。

6  高血压合并糖尿病

  高血压合并糖尿病患者大部分存在高危或很高危的心血管风险,因此推荐血压控制在<130/ 80mmHg是合理的,对不能耐受积极降压的衰弱或高龄患者,可以将降压目标设定为<150/90mmHg。见

表18～19。

7  高血压合并房颤

建议年龄≥65岁老年高血压患者至少进行一次房颤筛查,可穿戴设备有助房颤筛查。积极控制血压是高 血压合并房颤预防和治疗的关键,血压目标值及用药见表20。

8  老年难治性高血压

  在改善生活方式基础上应用了可耐受的足剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)治疗至少4周后,诊室和诊室外血压值仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时,称为RH。

  对于真性老年RH患者,应积极寻找以下血压控制欠佳的因素： 不良生活方式：影响降压的药物： 继发性高血压：其他因素：如失眠、心理压力、慢性疼痛、环境(噪音、低温、高海拔、空气污染)等。

  针对RH患者的临床试验中,通常联合使用RAS抑制剂、二氢吡啶类CCB和利尿剂,称为A-C-D 组合。

9  高血压急症与亚急症

   高血压急症是指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般≥180/120mmHg),同时伴有急性进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。老年高血压急症主要包括 高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肾脏损害、围手术期重度高血压、嗜铬细胞瘤危象等。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴急性进行性靶器官损害,患者可以有血压明显升高造成的症状, 如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准,区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。

  老年高血压急症降压治疗第一目标：  在30～60min内将血压降至安全水平,除特殊情况外(脑卒中,主动脉夹层),建议第1～2小时内使平均动脉压迅速下降但不超过25%。降压治疗第二目标：在达到第一目标后,应放慢降压速度,加用口服降压药,逐步减慢静脉给药速度。建议在后续的2～6h内将血压降至160/100～110mmHg。

  对于老年高血压亚急症的患者,建议在缓和长效的口服降压药物基础上,适当加用中短效口服药物,避免静脉用药。在血压监测的情况下,可在24～48h将血压缓慢降至160/100mmHg,2～3d后门诊调整剂量,此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。

10  围手术期高血压的处理 

  围手术期高血压是指从确定手术治疗到与手术有关治疗基本结束期间出现的收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg,或较基础血压≥30%的血压升高。

  血压控制目标应<150/90mmHg：  若合并糖尿病或 CKD且耐受良好,可进一步降<140/90mmHg。

应避免老年高血压患者围手术期血压大幅度波动,建议将血压波动幅度控制在基础血压的10%以内。

术前血压<180/110mmHg的轻中度高血压不影响手术进行：术前收缩压≥180和/或舒张压≥110mmHg的高血压患者,建议推迟择期手术,积极降压直至血压控制：对危及生命的紧急情况,无论血压多高,均建议急诊手术以抢救生命,若合并威胁生命的靶器官损害及状态,应及时采取措施改善 重要脏器功能。术前服用CCB,围手术期可继续维持使用。术前长期使用β受体阻滞剂者,围手术期不宜中断使用,尤其合并冠心病时：术使用β受体阻滞剂者,围手术期不建议常规启用。正在服用 ACEI或ARB不合并心力衰竭的高血压患者,建议术前24h暂停使用,术后可尽快重启使用,见表23。围手术期高血压以尽快控制血压为宗旨,推荐选用起效迅速、作用时间短的静脉降压药物,包括硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔及酚妥拉明等。

11  老年高血压患者的心率管理 

心率>80次/min的高血压患者心血管事件发生率显著高于心率相对较慢者。建议将我国老年 高血压患者的心率干预切点定义为静息心率>80次/min,合并疾病按照相应指南将心率控制至目标心率。

调节心率的药物主要有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、伊伐布雷定等。老年高血压合并呼吸道疾病或 下肢间歇性跛行患者调节心率宜选择高选择性β₁受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔),避免突然停药。

  室性心律失常应根据血流动力学、心功能状态选择抗心律失常药物,可选择β受体阻滞剂、非二氢吡啶类 CCB、c类抗心律失常药物：同时维持电解质尤其是钾、镁离子平衡,低钾血症者推荐使用门冬氨酸钾镁、枸橼酸钾、氯化钾缓释片(a,C)。对于频发房性与室性期前收缩的老年高血压患者,亦可以考虑应用具有益气养阴,通脉止痛等功用且有循证证据的中成药辅助治疗,以减少期前收缩次数并改善心律不齐相关症状,可单用或与β受体阻滞剂联合应用(b,C)。 老年高血压患者合并缓慢型心律失常,首先纠正药物过量、高钾血症等可逆因素,避免使用减慢心率的药物,仍存在症状性心缓(如一过性黑蒙、晕厥等) 可考虑行心脏起搏治疗。老年高血压患者的心率管理 推荐见表24。

12  老年高血压合并多器官功能不全 

老年高血压患者多合并心脑血管病、糖尿病、 CKD等系统性疾病和衰弱、肌少症、认知功能障碍、营养不良等老年综合征。高血压合并老年多器官功能不全综合征 (MODSE)是老年高血压患者的危重症,血压升高和显著波动不仅对MODSE患者的心、肾、血 管等重要器官功能造成进一步损害,而且显著降低患者躯体功能和生活质量,对降压治疗和药物不良反应的耐受性明显减退,显著增加 器官衰竭和死亡风险。

老年高血压合并 MODSE血压管理相关研究极少,参照 MODSE治疗原则和合并衰弱患者血压管理建议个体化治疗。建议以多学科团队模式管理合并MODSE老年高血压患者。治疗建议见表25。

第5部分  继发性高血压

1  阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)

2  肾实质性高血压

3  肾血管性高血压

4  内分泌性高血压

4.1  原发性醛固酮增多症 (PA)

4.2  嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(PPGL)

5  药物相关性高血压

6  肿瘤相关性高血压

7  老年继发性高血压相关介入治疗

第6部分  社区支持和远程服务 

1  社区支持

1.1  随访支持

1.2  健康教育

1.3  环境支持

1.4  人文关怀

2  远程管理

2.1  高血压远程管理的优势

2.2  高血压远程管理的内容

2.3  三高共管

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国老年高血压管理指南2023》编写〕

（本指南刊登于《中华高血压杂志》2023年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                  2023.7.19