《成人实体器官移植后糖尿病管理专家共识》（2023）要点

 

  【摘要】   移植后糖尿病（PTDM）是成人实体器官移植（SOT）后常见的内分泌代谢紊乱疾病，累及10%～40% 的受者，严重威胁受者生存质量与长期存活。为进一步规范 PTDM 的诊治，相关专家依据国内外成人PTDM 的研究进展并结合我国实际情况，对PTDM的流行病学、危险因素与发病机制、筛查与诊断、治疗、预防、心血管危险因素管理以及微血管并发症筛查等方面达成一致意见，提出指导建议。旨在规范化综合管理PTDM，以提高 SOT 受者的生存质量与长期存活。

 

实体器官移植（SOT）是挽救终末期器官衰竭患者生命的有效治疗措施。近年随着移植手术方式的改进、免疫抑制剂的合理应用以及围手术期管理等技术的提升，SOT术中、术后并发症明显减少，移植物存活率以及受者生存时间均明显提高。伴随SOT受者生存时间的延长，内分泌代谢紊乱及心血管不良事件成为影响SOT受者生存的主要因素，其中移植后糖尿病（PTDM）是移植后常见的内分泌代谢紊乱疾病，累及10%～40%的受者，严重威胁受者生存质量和长期存活，日益受到重视。

1  概述与定义

要点提示：  PTDM是指SOT后稳定状态下，发现血糖升高达到糖尿病诊断标准，包括移植前未被诊断的糖尿病，是器官移植后常见合并症/并发症之一。

2  流行病学与预后

要点提示：  （1）SOT 受者术后高血糖出现双峰特征，分别出现在移植术后3个月内及2年后；SOT后第 1 年 PTDM 发病率为10%～40%；（2）PTDM降低受者生存率，使移植物相关并发症及心血管疾病、感染等风险增加。 

3  危险因素与发病机制

要点提示：  PTDM 发生与 SOT 受者移植前基础 疾病状态、移植供体状态以及移植后免疫抑制剂的使用、排斥反应等有关；危险因素包括非移植因素、移植前合并症、供体相关危险因素以及移植后危险因素。

3.1  非移植因素

3.2  移植前合并症

3.3  供体相关危险因素

3.4  移植后危险因素

3.4.1  免疫抑制药物   包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂（CNI）、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂、抗代谢免疫抑制剂、免疫诱导药物等，与PTDM发生密切相关。

3.4.2   排斥反应   急性排斥反应使 SOT 受者体内存在不同程度的炎症反应，在肾移植人群中被证实是PTDM 的危险因素之一。而排斥反应通常需要大剂量糖皮质激素的治疗，因此，很难证实急性排斥反应可以独立于大剂量糖皮质激素的应用而导致PTDM发生。

3.4.3   病毒感染  SOT术后巨细胞病毒（CMV）感染较易发生。与CMV阴性者相比，CMV感染者胰岛素分泌水平显著降低。

3.4.4  其他影响因素   移植前大部分患者因慢性疾病长期处于分解代谢状态，移植后转为合成代谢状态， 加之器官功能恢复、食欲增加、饮食限制解除、体力 活动减少以及免疫抑制剂等因素，出现体重增加甚至 肥胖、脂肪异位沉积等，是器官移植后常见的并发症。

4 筛查与诊断 

要点提示： （1）建议所有移植受者在移植前与移植后早期接受糖代谢筛查；（2）PTDM 诊断时机是移植术后病情稳定且免疫抑制剂维持日常剂量时；建议空腹血糖联合HbA1c筛查PTDM，对诊断仍存疑患者，建议进一步行OGTT确诊；建议使用糖皮质激素的SOT受者监测午后血糖有助于早期发现糖耐量异常或 PTDM；（3）PTDM 诊断标准同WHO 1999年糖尿病诊断标准 

4.1  筛 查

4.1.1  筛查时机 

4.1.1.1  移植前

4.1.1.2  移植后

4.1.2  筛查方式   推荐移植后稳定期SOT受者，首选空腹血糖（FPG）联合HbA1c 测定以提高筛查阳性率，对诊断仍存疑的患者，可进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确。

4.1.2.1   FPG

4.1.2.2   HbA1c

4.1.2.3   午后血糖监测法

4.1.2.4   OGTT

4.1.2.5   其他

4.2 诊断标准 

目前 PTDM 的诊断标准与WHO 1999年糖尿病诊断标准一致，即有糖尿病症状且空腹血糖≥7.0

mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或 OGTT2h 血糖≥11.1mmol/L，或 HbA1c≥6.5%；无糖尿病典型症状者需改日复查上述指标以确认（表2）；移植术后 1年内不建议单独使用HbA1c来诊断PTDM。同时PTDM 的诊断还需考虑诊断时机，通常在器官移植患者出院后，病情稳定、免疫抑制剂用量减到维持剂量的情况下进行评估诊断。

5  治疗

要点提示： （1）PTDM的治疗建议在生活方式干预的基础上，联合药物治疗，制定个性化血糖管理方案；（2）长期血糖控制目标为：空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%，高龄、基础情况较差者可适当放宽，避免低血糖； （3）建议平衡免疫排斥和血糖升高的风险，个体化、精准化选择免疫抑制方案。在考虑原发疾病以及不增加移植物排斥风险基础上，适当减少他克莫司剂量或使用对血糖影响较小的免疫抑制剂、早期糖皮质激素减量或撤除以降低 PTDM 发生风险；（4）胰岛素在 PTDM 血糖控制治疗中安全、有效；二甲双胍在 SOT 人群循证证据较多，是 PTDM 优选用药；磺脲类药物、格列奈类药物、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物以及二肽基肽酶抑制剂在 PTDM 中有使用经验，但循证证据不足；目前新型降糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、GLP-1RA具有减重、降压、改善血脂代谢等优势，在PTDM中的安全性与有效性研究逐渐增多，建议在严格掌握适应证与禁忌证的基础上使用，小剂量起始。

5.1  血糖控制目标

本专家共识建议 PTDM 患者长期血糖控制目标为：空腹血糖<7.0mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%；高龄、基础情况较差者可适当放宽，应避免低血糖，不建议HbA1c<6.0%。

5.2  医学营养与运动 

5.2.1  医学营养

5.2.2  运动治疗

5.3  血糖监测

5.4  健康教育

5.5  免疫抑制剂方案调整 

在 PTDM 高风险人群中，应考虑优先采用不易诱发高血糖的免疫抑制剂，但需根据患者免疫状态进行个体化选择。免疫抑制剂的适当调整可降低高危人群发生 PTDM 的风险，但所有方案应与异体移植物排斥反应的风险相平衡。

5.6  降糖药物治疗 

医学营养与运动治疗是控制PTDM高血糖的基本措施，一旦两者不能使血糖控制达标时，应及时采用药物治疗。我国目前有十大类降糖药物应用于临床，包括双胍类、二肽基肽酶抑制剂（DPP-4i）、α-糖苷酶抑制剂、 磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、SGLT2i、胰高 糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）、葡萄糖激酶激动剂、胰岛素及胰岛素类似物。大部分药物在SOT受者中 使用的安全性与有效性研究尚不足，且证据主要来源于肾移植人群，缺乏大样本、长随访时间的随机对照 试验数据。

5.6.1   胰岛素

5.6.1.1  启动胰岛素降糖治疗的时机

5.6.1.2  起始胰岛素降糖方案的选择

5.6.2  非胰岛素类降糖药物

5.6.2.1  二甲双胍

5.6.2.2  DPP4i

5.6.2.3  α-糖苷酶抑制剂

5.6.2.4  磺脲类药物

5.6.2.5  格列奈类药物

5.6.2.6  噻唑烷二酮类药物

5.6.2.7  SGLT2i

5.7  代谢手术

代谢手术是T2DM合并肥胖患者的有效治疗措施，但是在 SOT 受者中循证证据有限，少量研

究表明，代谢手术可显著降低病态肥胖SOT受者的HbA1 c、降糖药物治疗剂量，并改善其他代谢共病。SOT 受者进行代谢手术具有较高的死亡率与手术并发症风险，需严格掌握适应证。

6  预 防 

要点提示：（1）移植前患者进行良好的代谢管理、制定合适的免疫抑制方案等有助于最大程度地降低移植患者术后糖尿病的风险。建议移植前等待患者进行PTDM风险评估、早期干预；（2）建议参考围手术期血糖管理目标积极处理围手术期高血糖，首选胰岛素降糖。

6.1  移植前筛查与评估

对移植前患者进行良好的代谢管理、制定合适的免疫抑制方案等有望最大程度地降低移植患者术后糖尿病的风险。

6.2  围手术期血糖管理

术前或围手术期合并高血糖时，应加强血糖管 理，根据病情制定个体化降糖方案，实现血糖安全达标，以降低围手术期死亡风险、提高移植成功率，预防PTDM发生。

推荐围手术期高血糖首选胰岛素治疗，有助于降低 PTDM 发病风险。建议启动治疗的时机是空腹血糖水平持续≥7.0mmol/L 或超过一半的随机血糖≥10.0mmol/L。

7  心血管危险因素管理

要点提示：  建议 PTDM 患者综合管理血压、体重、血脂、尿酸等代谢指标，降低心血管疾病风险，改善预后。 

8  微血管并发症管理

要点提示：  推荐PTDM患者每年筛查糖尿病微血管并发症。 

本共识推荐参考《中国2型糖尿病防治指南 （2020年版）》，建议患者每年筛查并发症。

（1）建议至少每年评估 1 次尿白蛋白排泄率和eGFR 水平，但鉴于SOT受者多存在不同程度的肾功能不全，尤其是肾移植受者，可适当增加筛查频率或根据实际情况决定筛查方案，具有肾脏保护作用的新型降糖药物能否使 PTDM 获益尚不能明确。

（2）建议确诊PTDM后即进行眼部检查，包括视力、眼压、晶状体、眼底等筛查内容，如合并糖尿病视网膜病变，应每年至少复查1次，如视网膜病变有进展或威胁视力，则需要更频繁的检查；中度及以上的非增殖性糖尿病视网膜病变及增殖性糖尿病视网膜病变患者应由眼科医师进行进一步分级诊治。

（3）确诊PTDM时建议进行糖尿病神经病变筛查，随后至少每年筛查1次，良好的血糖控制有助于延缓糖尿病神经病变的进展。

综上，PTDM是实体器官移植后常见的代谢紊乱，发生率高，严重影响患者生存。器官移植特有的病理生理环境（如糖皮质激素及免疫抑制剂的使用）以及糖尿病本身的高危因素（胰岛素抵抗、肥胖等）共同参与PTDM的发生。筛查、管理及预防PTDM需贯穿移植前、围手术期及移植后稳定期。国内对PTDM的诊治尚处于起步阶段，希望通过本共识加深对PTDM的认识并规范诊治。未来通过深入的多学科合作，提高PTDM的诊治水平以改善器官移植受者的预后。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人实体器官移植后糖尿病管理专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《器官移植》2023年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

              2023.7.21