《原发性肝细胞癌经动脉内用药与联合用药中国专家共识》（2023）要点

【摘要】  经动脉介入治疗是原发性肝细胞癌中应用最广泛的治疗方式之一，随着介入技术的进步和新兴药物的使用，在原发性肝细胞癌的治疗上取得了较好的疗效，已成为中晚期肝癌首选的非手术治疗方法。但目前经动脉介入治疗中所用的药物及与其他药物的联合应用方案各中心存在较大差异，并无统一的共识或指南。基于此，中国医师协会介入医师分会介入药物专业组组织专家依据国内外最新研究数据和临床实践经验，结合我国患者的特点制订有关原发性肝细胞癌经动脉内用药与联合用药中国专家共识，旨在探讨经动脉介入治疗相关药物和联合用药的疗效与安全性、使用方法、特殊人群用药、不良反应管理以及辅助用药等，供临床实践参考。

一、原发性肝癌的流行病学及治疗状况

原发性肝癌起病隐匿，大多数患者在诊断时已属中晚期，病情复杂且预后较差。预估 2022 年中国肝癌的新发病例约为43万例，死亡病例约为41万例，为我国常见癌症第4位和癌症致死原因第2位。目前我国肝癌患者的5年总体生存率仅为12.1%。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）（占80%）、肝内胆管癌（ICC）（占15%）和混合型肝细胞癌胆管癌（cHCCCCA）以及其他罕见类型。目前临床上治疗肝癌的方法包括肝切除术、肝移植术、介入治疗、放射治疗和系统抗肿瘤治疗等多种手段。

介入治疗是 HCC 中应用最广泛的治疗方式之一，包括经动脉介入治疗和经皮穿刺介入治疗。其中经动脉介入治疗随着介入技术的进步和新兴药物的使用，在 HCC的治疗上取得了快速的发展，已成为中晚期肝癌首选的非手术治疗方法。但目前经动脉介入治疗所用的药物及联合用药各中心差

异较大，也无相关的指南与共识。

二、制订方法

三、对HCC介入治疗的总体认识

HCC 经动脉介入治疗主要可分为经动脉栓塞术（TAE）、经动脉化疗栓塞术（TACE）、经肝动脉灌注化疗术（HAIC）以及选择性内放射治疗（SIRT），其中TACE 是目前无法手术切除的HCC患者最常用的治疗方法。 与保守治疗相比，TACE治疗可提高不可切除HCC 患者的总体生存率。近年来，随着化疗药物的进展，尤其靶向药物、免疫检查点抑制剂在HCC治疗中的应用，介入治疗和系统性药物联合在临床实践中得到了较大的发展，已有较多的临床研究结果证实了联合治疗提高了 HCC 患者的缓解率和生存率，并在逐渐改变HCC传统的治疗模式。

（一）TAE

（二）HAIC

推荐意见1：  HAIC的化疗方案以FOLFOX4方案为主，也可采用蒽环类和铂类等，具有较好的疗效和安全性（推荐等级：1；证据等级：A）。

（三）TACE

推荐意见2：  TACE 技术主要分为cTACE和DEBTACE，目前没有确切的临床证据显示两者

在生存时间上存在显著差异，可以根据临床具体情况进行选择（推荐等级：1；证据等级：A）。

四、经动脉介入治疗的常用化疗药物

（一）抗肿瘤抗生素类药物

推荐意见3：  表柔比星等蒽环类药物单独或联合其他药物经 TACE 治疗 HCC 均具有较好的疗效。建议优先选用表柔比星和伊达比星，伊达比星作为 TACE 治疗的选择用药，肿瘤缓解率高，心脏毒性更低（推荐等级：1；证据等级：A）。

推荐意见4：  单药丝裂霉素 TACE 治疗 HCC具有一定临床疗效，推荐与其他药物（如伊立替康、蒽环类、铂类和 5FU 等）联合应用（推荐等级：1； 证据等级：B）。

（二）铂类药物

推荐意见5：  在TACE中，铂类单药或联合其他抗肿瘤药物治疗HCC均具有较好的疗效和安全性。建议优先选用奥沙利铂，对于存在肾功能不良或存在神经损害的患者，推荐使用卡铂或洛铂含奥沙利铂的 FOLFOX4方案是治疗晚期 HCC 患者首选的系统治疗方案，在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌（推荐等级：1；证据等级：A）。

（三）抗肿瘤代谢药物

推荐意见6：  在 TACE 治疗中，抗代谢类药物常与其他多种抗癌药物联合，疗效和安全性良好。 与包含 5FU的TACE 方案相比，基于雷替曲塞的TACE 方案治疗 HCC 的 PFS 更高。同时，雷替曲塞可适用于对含5FU治疗方案不耐受或不适合的患者（推荐等级：1；证据等级：B）。 

（四）抗肿瘤植物碱类药

推荐意见7：  伊立替康和羟喜树碱均可作为原发性肝细胞癌TACE的治疗用药，但伊立替康主要用于结直肠癌肝转移，通常联合蒽环类和细胞毒抗生素类药物使用（推荐等级：1；证据等级：B）。

（五）砷剂

推荐意见8：  三氧化二砷可以作为TACE术中 或联合用药，常与其他化疗药物联合应用，具有较好的疗效（推荐等级：1；证据等级：B）。

（六）TACE术中的化疗药物联合方案

推荐意见9：  TACE 术中推荐联合化疗方案， 2药方案建议采用蒽环类联合铂类药物。3 药方案建议采用蒽环类、铂类和抗肿瘤代谢药物（推荐等级：1；证据等级：B）。

五、经动脉介入治疗的常用中药

推荐意见10：  白芨具有一定的抗癌效果，可联合其他化疗药物作为 TACE 术中用药，安全性较好，疗效有待进一步研究（推荐等级：3；证据等 级：B）。

六、介入联合系统治疗药物

（一）靶向药物

推荐意见11：  在靶向药物联合 TACE 治疗中，靶向药物可在 TACE 术前或术后使用。术前使用靶向药物患者须在介入治疗前1～2 天停用靶向药物。术后联合使用靶向药物或恢复使用患者须在肝功能允许的情况下，同时介入治疗不良反应明显好转或消除后才应用，以维护器官功能（推荐等级：1； 证据等级：A）。

推荐意见12：  TACE 联合靶向药物可增加疗效，尤其对于合并门静脉癌栓的患者。一线推荐使用仑伐替尼、索拉非尼、多纳非尼，二线可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼或者雷莫芦单抗，联合靶向治疗时，会增加相关不良反应，如手足综合征、高血压和乏力等。出现不良反应时可减量或给予对症治疗，发生严重不良反应时应停药（推荐等级：1；证据等级：A）。

（二）免疫治疗药物

推荐意见13：  PD1/L1抑制剂联合TACE是一种有前景的治疗方案，目前证据显示联合治疗可改善 HCC 治疗疗效。阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗，以及度伐利尤单抗联合替西木单抗均已被 BCLC、CSCO等肝癌指南推荐为 HCC 系统治疗中的一线推荐，帕博利珠单抗推荐为 HCC 的二线系统治疗药物，免疫抑制剂可发生皮肤毒性、内分泌毒性、肝脏毒性和胃肠毒性等不良反应。当出现严重不良反应时需要停药，并给予糖皮质激素或相应免疫抑制剂，及对症治疗等措施（推荐等级：1；证据等级：B）。

推荐意见14：  TACE 联合 PD1/PDL1 抑制剂和靶向药物治疗 HCC 显示了较好的临床疗效， 推荐用于中晚期 HCC 的治疗（推荐等级：1；证据 等级：B）。

（三）中药制剂

推荐意见15：  以槐耳颗粒为代表的中药制剂， 对原发性肝细胞癌有一定的治疗效果，可与TACE联合治疗（推荐等级：1；证据等级：B）。

七、介入术中化疗药物的选择及用药注意事项

1. 首选肿瘤敏感药物。

2. 选择原型起作用的药物：  经导管动脉灌注化疗是让化疗药与肿瘤细胞直接接触，发挥首过效应。

3. 首选浓度依赖型药物。

4. 联合应用不同作用机制药物：  旨在发挥协同作用、提高疗效并降低肿瘤耐受性。

5. 尽量避免药物毒性作用相同，或对同一脏器毒性累加的药物。

6. 不得应用相互拮抗或相互发生不良化学反应（失活、沉淀等）的药物、溶剂配伍：

7. 根据患者体表面积、药物累积剂量、治疗毒性反应等调整介入化疗药物剂量：

8. 注意药物应用先后顺序：化疗药输注顺序可影响药物代谢，导致效价或毒性改变。例如，四氢叶酸钙应在氟尿嘧啶前应用，可增加氟尿嘧啶疗效。

9. 重视非抗肿瘤药物与化疗药之间相互作用：

八、介入治疗的辅助药物

推荐意见16：  对于HBsAg阳性的患者，需要积极抗病毒治疗。HCC介入治疗围手术期不建议常规使用抗生素。对肝功能不佳患者可给予保肝、降黄疸、补充白蛋白等治疗。对于存在出血风险的门脉高压、静脉曲张患者可使用降门脉压药物预防， 存在消化道出血患者，同时要用止血药物等处理（推荐等级：1；证据等级：B）。

九、特殊人群的用药安全注意事项

1. 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者：

2. 肝移植患者：

推荐意见17：  对于合并 HIV 阳性的HCC患者，具有与HIV 阴性患者相同的介入治疗机会和疗效，但不能联合免疫治疗。对于既往接受过肝移 植手术的患者，接受介入治疗时应注意保护肝功能，且不能联合免疫治疗（推荐等级：1；证据 等级：B）。 

十、动脉内联合用药的新方法探索

十一、结语

本共识的内容仅代表参与制定的专家对 HCC经动脉内用药与联合用药的指导意见。尽管专家

们进行了广泛的意见征询和讨论，但仍存在不全面之处。共识所提供的建议、观点和方法并非强制性意见。随着学科的发展和临床研究的深入开展，共识也将不断完善更新。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《原发性肝细胞癌经动脉内用药与联合用药中国专家共识》（2023）编写〕

    （本共识刊登于《中华内科杂志》2023年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                  2023.7.15