《抑郁症治疗与管理的专家推荐意见(2022年)》要点

 

【摘要】   抑郁症是常见的精神障碍,每年经济负担位于临床疾病前列,造成严重的公共卫生问题。 及时的识别、诊断及规范的治疗对患者临床症状的改善,以及社会功能的恢复具有重要意义。 本文对国内外相关指南进行综合分析和评价,形成针对抑郁症的筛查与评估、诊断与鉴别诊断、治疗、特殊人群的治疗、管理、随访与监测等方面的专家意见,以期为临床工作者提供指导和参考。

 

一、概述及流行病学 

抑郁症(MDD)是精神障碍的常见类型,表现为多种独特的症状组合,其主要的症状是持续的情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失、注意力不集中、睡眠障碍、疲劳乏力、自杀观念和躯体功能障碍等 。 目前MDD已成为世界范围内致残的主要原因,MDD 相关的不良结局包括角色转换困难、角色功能下降、自杀以及继发性躯体疾病的风险持续性增加,继发性躯体疾病和自杀反过来会导致MDD早期死亡风险增高。 WHO研究报告显示,自杀是15～29岁年龄段人群的第二大死亡原因。 目前不同国家和地区的抑郁症患病率不尽相同,据现有调查数据显示,全球范围内抑郁症的患病 率约为5%  。

二、筛查与评估

1. 筛查：  

临床上通常采用经过验证的标准化抑 郁症状量表来筛查疑似抑郁症患者。 包括贝克抑郁自评量表(BDI)、9条目简易患者健康问卷 (PHQ-9)、Zung抑郁自评量表(SDS)、快速抑郁症状自评问卷 (QIDSSR)、医院焦虑抑郁量表(HADS)、抑郁症状调查表(IDS) 等。 这些量表经验证在疑似抑郁症患者的人群中筛查有效,并且可以初步判断抑郁症状的严重程度。

2. 评估方式和流程：

临床医生需从临床特征、既往病史、生活环境、量表或问卷、实验室指标等多个维度对患者的危险因素、并发症、相关病因、抑郁症状严重程度,自残风险和功能障碍程度等进行全面评估。 评估是一个连续的过程,应根据治疗的需要分阶段对患者定期评估。

3. 严重程度评估：

临床上评定抑郁症严重程度 的量表如下,需要结合患者的病史、精神检查及诊断标准,合理使

用测评工具来评估抑郁症状的严重程度。 见表1。

4. 自杀风险评估：

评估抑郁症患者自杀风险是一个关键而又充满挑战的过程。

5. 转诊治疗：

在综合医院与社区基层医疗机构中,医生通过筛查和上述评估,判断患者符合以下情况之一,及时与患者及家属沟通,明确告知患者接受规范化治疗的必要性,建议患者前往精神专科医院或精神科门诊接受进一步治疗。 具体情况包括： (1)有自杀行为、自杀想法；(2)存在精神病性症状； (3)伴有多种躯体疾病；(4)症状反复发作,症状恶化；(5)目前治疗失败,建议进一步治疗；(6)出现难以耐受的药物不良反应；(7)治疗依从性差；(8)自我忽视。

三、诊断与鉴别诊断

(一)诊断标准

1. 症状标准：  在一天的大部分时间里,几乎每天都同时出现以下至少 5 种特征性症状,最少持续2周,至少 1 项症状是源自情感症状群,应根据个体的典型功能来评估是否存在症状。 主要症状表现：

(1)情感症状群：  抑郁心境：患者自我体验的抑郁情绪(例如情绪低落、悲伤)或他人观察到的抑郁情绪(例如流泪、颓废),在儿童和青少年中可表现为易怒；缺乏兴趣或愉悦感：对活动的兴趣或乐趣显著降低,尤其是那些通常被认为对个人来说很有趣的活动,愉悦感缺失包括性欲减退。     

(2) 认知行为症状群：  集中注意和持续注意的能力下降,或明显优柔寡断；对自我评价过低/ 过度或不恰当的内疚感,这可能是妄想或妄想预兆,如果内疚或自责完全与抑郁有关,则不应认为该项目(妄想) 存在；对未来的绝望感；反复出现死亡念头(不仅仅是害怕死亡)、反复出现自杀念头(有或没有具体计划)或有自杀未遂的证据。

(3)自主神经系统症状群：  显著的睡眠紊乱(入睡困难、夜间觉醒频率增加或早醒) 或睡眠过多；食欲显著变化(减少或增加)或体质量显著变化(增加或减少)；精神运动性激越或迟滞(其他人可以观察到,而不仅仅是主观上坐立不安或慢下来的感觉)；精力下降或疲乏,或低限度活动后也出现明显疲劳。

2. 病程标准：  (1)单次发作的抑郁障碍： 目前或既往仅有 1 次发作,本次发作至少持续两周。 从没有过躁狂发作、 混合发作或轻躁狂发作的病史。 (2)复发性抑郁障碍： 至少有 2 次发作,之间有几个月无明显心境紊乱；本次发作至少持续 2 周。 从没有过躁狂发做、混合发作或轻躁狂发作的病史。

3. 严重程度标准：  抑郁障碍的严重程度不仅取决于症状的数目,也取决于症状的严重程度及其对社会功能的损害。 这些症状引起临床意义的痛苦, 或导致社交、职业及其他重要功能方面的损害。 根据其目前发作的严重程度(轻、中、重)、伴或不伴精神病性症状,抑郁障碍可进行进一步按照其严重程度分类。 如果出现了精神病性障碍,那么抑郁障碍的严重程度至少是中度发作及以上。 见表3。

4. 排除标准：  症状不能归因于某种物质的生理效应,或其他躯体疾病；不能用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好地解释；从无躁狂发作或轻躁狂发作；临床表现不符合混合发作的诊断要求。

(二)、鉴别诊断

由于精神科临床缺乏客观的疾病诊断指标,但精神科各个疾病之间存在症状的交叉重叠,因此应重点从精神分裂症、双相情感障碍、精神活性物质所致精神和行为障碍、器质性精神障碍、躯体形式障碍等方面进行鉴别。

四、治疗

(一) 治疗目标

抑郁症的治疗目标：  及时诊断,规范治疗,提高临床缓解率及治愈率,尽可能降低自伤、自杀率及病残率,改善认知功能,促进社会功能恢复,提高生活质量,并预

防疾病的复发。

(二) 治疗原则

1. 全病程治疗：  抑郁症后果严重,病程迁延,复发率高,全病程治疗尤为重要。 全病程治疗分为三期：  急性期治疗(8～12 周)、巩固期治疗(4～9个月) 及维持期治疗(2～3 年)。 急性期治疗(8～12周)：以控制症状为首要目的,尽量达到临床治愈(抑郁症状完全消失的时间> 2周)与促进功能恢复到病前水平,提高患者的生命质量。 药物治疗是中重度抑郁发作急性期首选的治疗方式,还可以考虑联合物理治疗、心理治疗及替代与补充治疗等。 在自杀风险较高者、抑郁危重状态或多种治疗效果不佳时可紧急采取改良电抽搐治疗(MECT)。

急性期治疗,特别是首发抑郁症的初始治疗,药物的合理选择十分重要,关系到疾病转归及预后。 确定治疗药物后,需根据患者病情、年龄及耐受性,以适当速度增加药物剂量,并定期对病情及治疗效果进行评估。 如果经4～8周足量治疗,症状仍无明显改善, 需重新评估并调整治疗计划。

巩固期治疗(4～9个月)：  以防止疾病复发为主,在此期间患者病情不稳定,反复发作的风险较大,原则上应继续使用急性期治疗有效的治疗方案, 并定期对患者的症状、药物不良反应、治疗依从性和 功能状态进行量化评估。

维持期治疗(2～3年)：  目前对维持治疗时间的研究尚不充分,维持治疗的时间在各指南中论述不一,差异较大,应根据患者的综合情况个体化考虑。

2. 个体化治疗：

3. 综合治疗：  应采取药物治疗、心理治疗及物理治疗相结合的综合治疗方式。

4. 关注认知功能及社会功能恢复：  认知功能障碍贯穿抑郁症的整个病程,导致严重的社会功能损害。

(三) 治疗方法

1. 药物治疗：  

(1) 抗抑郁剂使用：  根据国内外指南推荐抑郁症单药治疗的药物： 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)： 一线药物(1级证据)。 SSRIs 是抑郁症治疗中最常用的药物种类,以氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞普兰等药物为代表。 单独使用时各药治疗效果无显著差异。 5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)： 一线药物(1级证据)。 文拉法辛、度洛西汀及米那普仑治疗抑郁症的临床证据明确,效果与 SSRIs 相当,其中文拉法辛单独使用时的临床治愈率优于 SSRIs 类药物。 去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制剂(NDRI)：一线药物(1 级证据)。 安非他酮治疗抑郁症的疗效被证明与 SSRIs 及 SNRIs 相当。 其他抗抑郁剂：褪黑激素受体MT1 和 MT2 激动剂和5-羟色胺受体 5-HT2C 拮抗剂以阿戈美拉汀为代表, 其可能通过使生物节律恢复同步化而起到抗抑郁作 用,在疗效及预防复发方面优于安慰剂,整体疗效与 SSRIs 及 SNRIs 相当(1 级证据)。

抗抑郁剂联合使用：  联合用药不 可避免地存在高剂量及药物相互作用问题,其带来的不良反应往往较多,真实疗效尚待商榷,故暂不推荐。

(2)增效药物使用：

2. 心理治疗：  

心理治疗在抑郁症治疗中,尤其是在存在明确社会心理应激因素及认知障碍的抑郁症患者治疗中起着重要作用。 相较于药物治疗,心理治疗有着更优的长期治疗效果。

3. 物理治疗：  

临床上针对抑郁症常见的物理治疗包括改良电抽搐治疗、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等。 此外,迷走神经刺激术(VNS)、深部脑刺激(DBS)、磁抽搐治疗(MST)等物理治疗技术也逐渐开展。 高频重复经颅磁刺激 被证明对抑郁症具有确切疗效,能够缓解焦虑及抑郁症状,并改善认知功能,推荐其联合抗抑郁剂为一线治疗(1 级证据)。 抗抑郁剂联合MECT对抑郁症治疗效果确切,因其安全性及不良反应推荐为二线治疗(1 级证据)。

五、特殊人群

1. 青少年：

青少年抑郁症治疗应遵循抗抑郁药与心理治疗并重的原则。

2. 孕产妇：

对孕产妇抑郁症患者应针对抑郁的病因采取综合防治措施,减轻产妇的不良情绪及躯体症状,开展科学的治疗方法,减少孕产期抑郁症的发病率。 治疗时首先权衡药物对胎儿的风险, 抗抑郁药对孕产妇的使用风险与安全性尚无最后定 论,治疗方案应根据抑郁严重程度进行调整。

3. 老年抑郁症：

  对轻度和中度老年抑郁症推荐心理治疗,研究表明CBT、问题解决技术、人际心理治疗能改善

老年抑郁症的抑郁症状。

4. 有慢性疾病的抑郁症：

慢性病患者受疾病侵害后,容易产生抑郁、焦虑等负面情绪,躯体疾病患者常共病抑郁症,需内

科用药控制躯体症状的同时给予精神心理方面的相应处置

。

六、管理 

1. 安全风险管理：

研究显示,抑郁症患者终身自杀率高达 6.0%,其治疗期间的全病程管理应对自杀风险进行评估,而安全是早期干预的第一要务。

2. 生活方式管理：

抑郁症治疗的目标之一就是提高患者的生活质量,通过药物等改善抑郁症状是方法之一,而另外重要的方法是保持良好的生活规律。 目前推荐的生活方式管理包括：(1)定期锻炼, 良好的运动习惯有助于增强机体免疫力及心理抗压能力；(2)健康的常规膳食；(3)压力管理策略；(4)睡眠卫生；(5)每天至少进行 1 次愉快的活动；(6)避免滥用物质,减少并尽量避免烟酒等物质的使用； (7)保持每日情绪的记录。

3. 药物管理：

药物治疗管理的主要目标是实现症状的控制和降低复发的风险,最终回归社会及生活。

4.自我管理：

自我管理反映了患者应对抑郁症相关症状、治疗、预后和生活方式问题的解决能力及

态度。

5. 心理健康教育管理：

6. 抑郁症的发病原因复杂, 除生物学因素外,心理及社会因素在抑郁症的病因学中起着重要作用,心理健康教育、心理治疗和社会支持对抑郁症的全病程管理非常重要。

7. 治疗依从性管理：

患者的治疗依从性主要反映在服药、饮食及生活等各个方面,由于患者在自知力等方面存在很

大的差异,因此,其治疗依从性的提高需要患者、家属及医生等共同配合。

七、随访和监测 

鉴于抗抑郁剂可能产生的副作用及对患者身体、服药依从性、甚至生命健康的影响,在治疗前后应对患者的血常规、心电图、体质量指数及肝肾功能等重点指标给予必要的监测。 见表4。

  〔本资料由朱明恕主任医师根据《抑郁症治疗与管理的专家推荐意见(2022年)编写〕

（本共识刊登于《中华行为医学与脑科学杂志》2023年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                  2023.7.15