《围产期精神障碍筛查与诊治专家共识》（2023）要点

 

【摘要】  围产期精神障碍是妊娠期常见疾病之一，可能导致孕产妇及其子代出现不良结局。当前越来越多的女性在孕产期可能出现焦虑、抑郁等情绪问题，既往患有精神疾病的女性在妊娠期间也有复发风险。与此同时，针对围产期精神障碍的诊断、治疗又缺乏相应的临床指南，这使得临床医生面对更加严峻的工作挑战。本共识撰写组整合了国内外相关领域前沿循证医学证据及临床实践，共识内容涵盖围产期精神障碍的流行病学和发病机制、临床表现、临床评估、诊断、治疗及管理，可以为临床实际工作提供参考和指导。本共识主张综合、全程、分级、多学科协作诊疗， 旨在帮助临床一线医生尽早地对围产期女性进行筛查、合理评估、临床诊断，并为其提供必要的心理干预和临床用药。

 

近年来，围产期精神健康已成为社会各领域的关注焦点，许多国家加大了对围产期女性专业精神健康服务的力度。2022年9月，WHO颁布《围产期精 神健康妇幼保健服务指南》，正式把围产期精神健康服务纳入WHO的健康服务范畴。围产期精神障碍是妊娠期常见疾病之一，围产期女性的常见精神问题包括围产期抑郁症、焦虑症、强迫症、创伤后应激障碍（PTSD）、产后精神病等。出现精神 障碍的围产期女性可能会存在自尊水平降低、自残、有自杀意念和伤害孩子的想法，如不及时干预，对孕产妇死亡率及子代新生儿、婴儿、儿童期的成长都有重要影响。也有研究结果显示，围产期精神障碍患者的子代具有较高的早产、低出生体质量、身体发育不良风险，可能会导致认知 /运动/语言功能发育不全、行为障碍和学业成绩不佳。鉴于围产期精神障碍发病率较高、临床医师识别率较低的现状，特组织领域内专家撰写本专家共识。

1  流行病学和发病机制

一项国外的荟萃分析结果显示，妊娠期抑郁症在孕早期的发生率为 7.4%～12.8%。国内流行病学研究结果显示：围产期抑郁的发生率为 3.8%～16.7%；围产期焦虑症的发生率为 6.1%～7.7%，强迫症的发生率为1.2%～5.2%；围产期恐惧症的发生率为1.4%～9.1%，社交焦虑症的患病率为 2.0%～6.4%；产后精神病的患病率为 0.1%～0.2%。

  围产期精神障碍的发病机制与生物学差异、心理和社会因素有关，特别是雌激素、孕酮、甲状腺激素等对情绪的影响在其中发挥重要作用，5-羟色胺的敏感性差异在发病中也起重要作用。

2  常见围产期精神障碍的临床表现

2.1  围产期抑郁症

围产期抑郁症包括产前抑郁症和产后抑郁症（PPD），是妊娠期及产褥期常见并发症之一。

2.2  围产期焦虑

围产期焦虑主要表现为对分娩过程的恐惧及对新生儿的担心，其特征通常是害怕对患者、婴儿或伴侣造成伤害，伴或不伴有抑郁症状。

2.3  产后强迫症  

产后强迫症是指在孕期或产后4周内首次出现强迫思维或强迫行为，可能伴随抑郁

症状。

2.4  产后创伤后应激障碍（PPTSD）

  PPTSD 是产妇受分娩创伤后发生的延迟性精神病理性反应，其核心症状包括闯入性症状（如目睹自己严重失血或在紧急情况下被送往医院的闯入性图像）、回避症状（若分娩是在医院进行，则避免去医院就诊）、认知与情绪的消极改变（如认为婴儿不按计划出生是自己的原因）、警觉性和反应性改变（如对婴儿一举一动保持高度警惕）。

2.5  产后精神病

产后精神病通常在分娩后 1～4 周发病，发病时伴有躁动、易怒、情绪不稳定、妄想和行为紊乱等精神障碍症状，患者通常对疾病/症状缺乏自知力，严重时可能会出现杀害他人（尤其是婴幼儿）和/或自杀等危险行为，此时需立即进行医疗救治。

2.6  酒精及其他物质成瘾

WHO 发布了关于识别和管理妊娠期间药物使用的循证指南，认为药物使用是女性妊娠后第 1 年死亡率增加的重要因素。

2.7  围产期睡眠障碍

围产期睡眠障碍多为围产期抑郁或焦虑的伴随症状，主要表现为睡眠时间偏晚、睡眠持续时间不足、睡眠效率降低及睡眠中断等，从而影响患者的生活质量，这可能与为婴儿提供全天候护理有关。

3  围产期精神障碍的临床评估

3.1  围产期需要重点进行精神风险评估的人群

（1）在妊娠和分娩期间曾有过创伤经历的患者；

（2）既往有精神疾病病史或患有新发精神疾病的患者；

（3）在妊娠期间，因婚姻不和谐、家庭暴力或配偶吸毒等社会因素引起心理困扰的患者；

（4）与分娩有关的事件，如死胎、与婴儿性别有关的心理困扰；

（5）婴儿的内科疾病和因入住新生儿重症监护病房（NICU）导致母婴分离从而产生心理困扰的患者；

（6）在产后，可能存在母婴结合障碍，出现产后忧郁症状或 PPD 的患者。

3.2  围产期精神障碍的评估流程

3.3  围产期精神障碍筛查量表的选择

4  围产期女性自杀及伤人等危险行为的特别评估 

围产期精神障碍患者常存在自伤及伤人等风险， 故而要对其进行风险评估，包括自杀风险、杀婴风险和伤害他人风险。

5  围产期精神障碍的诊断

由于缺乏特征性的躯体表现、实验室及影像学检查结果作为依据，围产期精神障碍的诊断主要依靠详细的病史采集、精神检查、心理评估及其他实验室检查。其诊断主要是建立在症状学、严重程度、病程和排除其他疾病的基础上，结合国内外的诊断标准进行。本共识采用国际疾病分类第十一修订本（ICD-11）中相关疾病的诊断标准。

6  围产期精神障碍患者的治疗及管理

6.1  总体原则

针对围产期孕产妇精神障碍的治疗，既要考虑疾病的严重程度，又要考虑对母体和胎儿健康的影响，目前主张以“综合、全程、分级、多学科 协作诊疗，保障孕产妇安全及胎儿安全”为治疗原则。

6.2  一般性原则

（1）对于围产期抑郁、围产期焦虑、产后强迫症、PPTSD 等的轻度及中度发作，原则是仅需通过非药物手段进行治疗，如果焦虑或抑郁症状持续存在、反复发作或严重程度加剧，或对单独

的心理治疗反应不佳，可以使用药物来治疗疾病。

（2）围产期严重精神疾病，通常是突然起病，具有严重的精神病症状和自杀及伤人等风险，建议使用第二代抗精神病药（SGA）。

（3）围产期女性因情绪波动较大，易对烟草、酒精、大麻等物质产生依赖，应防止对上述物质的滥用、成瘾。

6.3  非药物治疗方法

包括社会干预、社会支持、心理治疗、物理治疗等。

6.3.1  社会干预

6.3.2  社会支持

6.3.3  心理治疗

6.3.4  重复经颅磁刺激（TMS）

6.4  药物治疗

在药物选择方面应尽量遵循“单一用药”原则，选择循证研究证实对母婴风险最小和有效性更高、蛋白质结合力更高效的药物。间歇给予最低有效剂量。切忌随意更换或组合相关药物。

7  围产期常见疾病的治疗及管理

7.1  围产期抑郁

对 PPD 急性期的治疗建议是抗抑郁药物和社会心理干预相结合。常见的抗抑郁药物包括选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、三环类抗抑郁药物

及其他抗抑郁药物。

7.2  围产期焦虑

对围产期妇女焦虑障碍的治疗应该首选对胎儿、婴儿没有损害的心理治疗。如果患者的临床症状亟须处理，或者心理治疗没有达到理想效果，也可以考虑短期药物治疗，如舍曲林、氟西汀等常见的抗抑郁药物。

7.3  围产期出现的强迫症

与普通强迫症治疗原则基本一致，在大多数情况下，SSRI 治疗有效。

7.5  围产期严重精神疾病 

7.5.1  精神分裂症   对于精神分裂症的治疗，首选抗精神病药物的单一疗法，通常首选SGA。暂不推荐第一代抗精神病药（FGA）或长效注射用抗精神病药（LAI）用于治疗妊娠期的精神分裂症，因为关于该类药物的循证安全数据较少。

7.5.2  双相情感障碍   在双相情感障碍中，有些患者可能需要添加情绪稳定剂。由于丙戊酸盐和卡马西平可能导致婴儿先天性畸形和神经发育障碍，妊娠期间应避免使用。

7.6  酒精及其他物质成瘾

在妊娠期间，孕妇应禁酒，对于酒精成瘾患者，建议进行专业的戒酒干预。酒精依赖且伴有明显戒断症状的母亲可以接受短期苯二氮类药物治疗。

7.7  围产期睡眠障碍

围产期睡眠障碍常见的治疗方式包括心理干预、教育干预及生活方式干预等。

8  哺乳期治疗

哺乳期首选最小剂量有效的药物，最好是单一疗法。相对婴儿剂量（RID）较低（最好 <10%）的药物与母乳喂养相容。因为药物在治疗几天后达到稳态水平，所以不用在每次服药后停止母乳喂养数小时，建议按需哺乳。

综上所述，围产期精神障碍是妊娠期常见疾病之一，已经引起了临床医生的重视。综合医院精神、心身医学科的医生需要与妇产科医生协同工作：一方面，妇产科医生会接触到许多既往或目前患有精神疾病的妊娠期女性（精神疾病诊疗技术的进步使得许多患有精神疾病的女性可以正常妊娠）；另一方面，精神、心身医学科医生经常会接收到转诊来的围产期女性，需要为其开展评估和治疗。对于临床医生和患有精神健康问题的女性而言，妊娠期间的精神药物使用是一个持续挑战。本专家共识旨在为妇产科、心身医学科及精神科医生开展围产期女性精神健康筛查、合理评估、临床观察、心理干预及用药（围产期用药的一般原则，与个别药物有关的利与弊和治疗特定疾病的建议）等提供务实建议。但当前临床对围产期精神障碍的识别、诊治率低，亟须广大相关科室临床医生对围产期精神障碍的筛查、诊治等综合治疗做积极反馈，为共识提供宝贵建议或意见，以期进一步完善、充实本共识。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《围产期精神障碍筛查与诊治专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国全科医学》2023年第 期。如欲全面详尽了解，请看全文）

        2023.7.21