《外周联合中枢双靶磁刺激促进脑卒中运动功能障碍康复专家共识》（2023）要点

        重复外周磁刺激（rPMS）作为一种远隔神经肌肉刺激模式正在运用于 临床，发挥双向的神经激活作用，其疗效也在临床研究中得到证实 。rPMS常与重复经颅磁刺激（rTMS）联合使用，形成了外周联合中枢双靶点磁刺激 。但目前 rPMS及其与rTMS联合临床 应用尚无统一认识，缺乏规范化。

1  概述

1.1  概念

rPMS是指使用磁刺激线圈直接干预外周神经和肌肉， 从而达到促进运动功能恢复的目的的新型磁刺激模式。 rPMS联合rTMS双靶磁刺激是指在同一患者外周和中枢先 后进行磁刺激治疗。感觉运动环路是rPMS发挥作用的结 构基础。rPMS通过线圈磁场形成环形微电流直接刺激周围神经及附近肌肉，通过促进感觉上传、激活外周神经肌肉提高运动功能。此外，近年来的rPMS技术也在不断优化，其中外周神经根刺激技术（rRMS），在诸多方面有特殊优势，包括对自下而上的本体感觉激活、脊髓小回路运动控制的调控、远端神经的功能维护等，已经得到了更多的关注和推广应用。

1.2  目的

本次专家共识将通过既往研究结果及临床实践经验，对 外周磁刺激及其与中枢磁刺激联合使用方案进行优化和规 范，制定适合临床使用的外周联合中枢磁刺激干预方法和临 床流程。旨在提高外周联合中枢磁刺激治疗的安全性、有效性和适应证，推广外周联合中枢磁刺激康复治疗新技术，以 及为推动磁刺激康复治疗技术深入研究提供参考模式。

1.3  原则与优势

rPMS/rRMS患者耐受性好，不良反应少，脑卒中患者生 命体征稳定后即可进行，是促进临床康复一体化工作的重要 适宜技术。

除外周禁忌证外，接受 rTMS 治疗患者均可同时施加 rPMS/rRMS治疗以提高疗效。 rPMS联合rTMS刺激需要在康复评定的基础上有序制 定康复方案，目前首推先外周后中枢的感觉运动环路时序刺 激方案，间歇期在刺激的有效延时效应内（20—30min内）。

1.4 疗效分析

外周磁刺激疗效已经得到诸多临床研究验证，外周磁刺 激作为中枢磁刺激的协同作用和生物行为的起点，在感觉运 动环路的重建过程中发挥重要作用，双侧或患侧的外周磁刺 激可最大可能地自下而上通过本体感觉和浅感觉激活大脑 皮层，促进目标性运动学习和认知，继而有效激活运动皮层； 在临床实践中，很多患者无法测得患侧运动诱发电位（MEP），中枢刺激无法有效下传。

2  外周联合中枢磁刺激临床应用

2.1  适应证与禁忌证

2.1.1  适应证：  脑卒中运动功能障碍恢复期患者，特别是皮质脊髓束受损引起的运动功能障碍；脑卒中偏瘫侧难以测得MEP或MEP波幅较小的患者；脑卒中重症和急性期运动康复期患者。

2.1.2  相对禁忌证：  体内存在金属异物或有其他植入体内 电子装置，距离刺激部位超过50cm；肌张力过高：磁刺激（特别是外周磁刺激）即时效应会引起肌肉收缩，在肌张力过高（改良Ashworth痉挛评定量表3—4级）患者中可能导致肌肉拉伤。在治疗时可从能引起目标肌肉最小收缩强度刺激开始治疗，一旦出现肌肉疼痛、肌张力升高等不适应当停止治疗；目标肌肉急性损伤：外周磁刺激引起肌肉产生较为 激烈的收缩，可能加剧肌肉损伤。在治疗时可选择不引起肌肉收缩的神经根外周刺激模式，一旦出现肌肉疼痛等不适应当停止治疗；癫痫：磁刺激可能诱发癫痫（中枢刺激总发生率约<0.003%，单纯外周刺激未见报道癫痫发生），在治疗时需确保患者未服用明确降低癫痫阈值药物（如丙咪嗪、阿m 替林等）。

2.1.3  绝对禁忌证：  体内（特别是刺激点周围10cm 范围内）有金属异物或有其他植入体内电子装置等；重症肌无力、肌萎缩侧索硬化等消耗性疾病晚期；刺激点周围皮肤破溃感染；恶性肿瘤等使用物理刺激可能导致扩散的疾病；外周磁刺激应用于妊娠期女性。

2.2  评估技术 

2.2.1  康复评定量表：

2.2.2  诱发电位和肌电图：

2.2.3  功能性近红外光谱脑成像技术：

2.3  参数推荐

2.3.1  脑卒中后上肢运动功能障碍的外周靶点选择与方案。

痉挛状态：

临床推荐方案：

运动功能障碍：

临床推荐方案：  部位：推荐圆形线圈刺激神经根（rRMS）、神经束或直接刺激痉挛肌肉相对应的拮抗肌；刺激参数：高频（20Hz），刺激2s，间隔3s，每次治疗总共1200— 2500脉冲；刺激强度：逐步增加强度以达到目标肌肉或相关关节出现显著活动。刺激模式：每天治疗1次，每周治疗5天；推荐21天为1个疗程。

2.3.2  脑卒中后上肢运动功能障碍的外周联合中枢靶点选择与方案：

临床推荐方案： 中枢： 圆形线圈刺激上肢或手对应的M1；推荐强度80%—120%rMT（患侧无法测得MEP患者可参考健侧，下同）；推荐5—30Hz；刺激2s，间隔5s；共刺激1200脉冲。外周：圆形线圈刺激神经根（rRMS）、神经干或肌肉；刺激强度为能引起目标肌肉运动的最小强度；推荐 5— 15Hz；刺激2s，间隔3s，每次治疗总共1200—2400脉冲。刺 激顺序：推荐先外周再中枢（非配对）；刺激时程：每天治疗1次，每周治疗5天；推荐21天为1个疗程。

2.3.3  上肢磁刺激治疗与康复治疗技术：

临床推荐方案：  上肢运动功能训练及手功能训练推荐在 进行磁刺激干预后的神经兴奋延迟期进行（30min内）；上肢 训练推荐以任务导向的训练为主；训练时长 30—45min 为宜。

2.3.4  脑卒中后下肢运动功能障碍的外周靶点选择与方案。 

痉挛状态：

临床推荐方案： 刺激部位：推荐圆形线圈刺激目标神经根（rRMS）、神经束或直接刺激痉挛肌肉相对应的拮抗肌；刺激参数：高频（≥5Hz），刺激2s，间隔3s，每次治疗总共2400 脉冲。刺激强度：逐步增加强度以达到目标肌肉或相关关节 出现显著活动。刺激模式：每天治疗1次，每周治疗5天；推荐21天为1个疗程。

运动功能障碍：

临床推荐方案： 刺激部位：推荐圆形线圈刺激神经根、神 经束或直接刺激痉挛肌肉相对应的拮抗肌；刺激参数：高频 （20—30Hz），刺激 2s，间隔 3s，每次治疗总共 1200—2500 脉 冲；刺激强度：逐步增加强度以达到目标肌肉或相关关节出 现显著活动。刺激模式：每天治疗1次，每周治疗5天；推荐 21天为1个疗程。

2.3.5  脑卒中后下肢运动功能障碍的外周联合中枢靶点选择方案：

临床推荐方案： 刺激部位：中枢：推荐使用锥形线圈或深 部线圈刺激下肢对应的M1；推荐强度80%—120%rMT；推荐5—30Hz；刺激2s，间隔5s；共刺激1200脉冲。外周：圆形线圈刺激神经根（rRMS）、神经干或肌肉；刺激强度为能引起目标肌肉运动的最小强度；推荐10—15Hz；刺激2s，间隔3s，每 次治疗总共1200—2400 脉冲。刺激顺序：推荐先外周再中枢（非配对）；刺激时程：每天治疗1次，每周治疗5天；推荐21 天为1个疗程。

2.3.6  下肢磁刺激治疗与康复治疗技术：

临床推荐方案：  强化康复训练可在 rPMS/rRMS 刺激时同步进行或在 rPMS/rRMS 之后延时期进行，推荐数小时完成。与 rTMS 康复训练方案相同，总体时长为每天 30—60min，每周3—5次，总共进行4—6周协同增强康复训练。

3  设备要求与操作规范 

3.1  外周联合中枢刺激技术环境与设备要求

3.2  操作规范

3.2.1  信息核查与知情：

3.2.2  体位摆放：

3.2.3  刺激参数设置：

3.2.4  刺激点定位：

3.2.5  刺激点（靶区）定位：

3.2.6  刺激时序：

3.2.7  刺激过程：

3.2.8  刺激结束：

3.2.9  治疗结束后及时记录治疗效果与其他情况，定期与医师沟通并调整刺激方案。

3.3  安全性及注意事项

4  小结和展望

rPMS对早期、重症、痉挛期的脑卒中运动功能障碍患者中具有重要作用，可通过远隔策略启动神经环路的调控和功 能重塑。rPMS还可以直接激活脊髓小回路和下游的神经通 路，维持肌张力和脊髓至肌肉的兴奋性。

rPMS作为新型神经调控模式，其发挥疗效的确切机制仍有待研究。作为rTMS衍生技术，目前尚无循证证据确认rPMS高低频差异与特定症状疗效的因果关系（如痉挛状态 的高频或低频选择）。在此基础上，外周联合中枢磁刺激可 以实现感觉运动全环路兴奋激活，对经典的rTMS技术实现 了协同与补偿的双层价值。此外，患者对rPMS具有较好的 耐受性，部分感觉rTMS刺激引起头皮痛患者可以进行rPMS 治疗。

神经环路调控中的远隔rPMS外周模式，推荐更大范围和精准协同的感觉上传激活，由此工作组创新性地通过脊旁神经根刺激，发挥了更精准靶标和协同增强的调控作用，为神经调控技术的临床应用，特别对脊髓损伤、周围神经损伤、急重症早期康复等提供了更适宜的技术手段。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《外周联合中枢双靶磁刺激促进脑卒中运动功能障碍康复专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国康复医学杂志》2023年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                2023.7.15